1966年12月5日，紅林機(jī)械廠發(fā)生一起沖壓工人在壓力機(jī)上拆卸模具時(shí)，頭部被壓力機(jī)上飛落的零件砸傷的事故。沖壓作業(yè)通常都是手部受傷，頭部受傷的情況實(shí)屬罕見。
事故經(jīng)過：
12月5日上午9時(shí)左右，紅林機(jī)械廠沖壓工寧某某，與另一操作工在沖壓機(jī)上試驗(yàn)一套新生產(chǎn)的模具，寧某某在壓力機(jī)靠近大齒輪的一邊，另一個(gè)操作工在靠近飛輪的一邊。10時(shí)，模具試驗(yàn)完畢，沖塊停在上死點(diǎn)，為了將沖塊停在下死點(diǎn)后方便拆卸上模，寧某某關(guān)掉電動(dòng)機(jī)電源，用腳踩了一下腳踏開關(guān)，然后另一操作工用手扳動(dòng)飛輪反轉(zhuǎn)使沖塊下降，此時(shí)，鍵柄隨著大齒輪的飛轉(zhuǎn)將凸輪連同軸一起撞出，砸在正在低頭卸模的寧某某頭上，造成其頭部受傷。
事故發(fā)生后，調(diào)查組在事故現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，掉下來(lái)的凸輪和軸是該壓力機(jī)上操縱器的一部分，凸輪和軸由插銷連接，將軸固定在壓力機(jī)上，軸上殘留的插銷，沿軸的表面兩端全部斷裂。據(jù)其他壓工反映，該壓力機(jī)曾幾次發(fā)生軸和凸輪飛出的現(xiàn)象，但因沒有打著人而沒有造成傷亡事故，維修人員換了插銷后繼續(xù)使用。
事故分析：
事故發(fā)生后，經(jīng)過軸上殘留的插銷進(jìn)行分析，該插銷由于長(zhǎng)期隨軸往復(fù)擺動(dòng)，在掉下來(lái)之前沒軸的表面兩端，出現(xiàn)疲勞斷裂。寧某某為了讓沖塊停在下死點(diǎn)，關(guān)掉電動(dòng)機(jī)電源后啟動(dòng)腳踏開關(guān)使離合器結(jié)合，此時(shí)，軸帶動(dòng)凸輪擺動(dòng)一個(gè)角度后很快恢復(fù)原位，另一操作工扳動(dòng)飛輪反轉(zhuǎn)帶動(dòng)鍵柄反轉(zhuǎn)，導(dǎo)致鍵柄反撞到已經(jīng)復(fù)位的凸輪上，使得凸輪連軸一起落下來(lái)，砸在低頭的寧某某頭上。前幾次所發(fā)生的凸輪或凸輪連軸飛出的未遂事故，也是由于插銷疲勞斷裂后再受到鍵柄的反撞造成的。
通過事故分析認(rèn)定，寧某某和另一操作工反轉(zhuǎn)飛輪違反了沖壓安全技術(shù)規(guī)程，導(dǎo)致鍵柄撞擊凸輪使凸輪連軸飛出，是造成這起事故發(fā)生的主要原因。插銷長(zhǎng)期受到剪切的作用導(dǎo)致該插銷疲勞斷裂，又沒及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，是這次事故發(fā)生的直接原因。作為該壓力機(jī)的生產(chǎn)制造廠家，對(duì)該插銷的強(qiáng)度設(shè)計(jì)不夠，以及使用單位雖然多次發(fā)生類似未遂事故又沒采取相應(yīng)防范措施，是這次事故發(fā)生的間接原因。
事故教訓(xùn)與防范措施：
在這起事故中，操作者和企業(yè)安全管理部門都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，二者相較，企業(yè)安全管理部門應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。企業(yè)安全管理部門是企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的參謀和助手，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，貫徹執(zhí)行上級(jí)的安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)的方針、政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，檢查企業(yè)有關(guān)職能部門執(zhí)行安全生產(chǎn)制度和規(guī)定的情況，督促和協(xié)助這些部門采取整改措施，防止發(fā)生傷亡事故和職業(yè)病，保障職工的安全、健康和生產(chǎn)建設(shè)的順利進(jìn)行。其主要職責(zé)之一，是經(jīng)常進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，協(xié)助解決問題，遇到人員、設(shè)備、環(huán)境等方面出現(xiàn)的未遂事故或者事故隱患，需要及時(shí)報(bào)告、及時(shí)處理。這起事故在發(fā)生前，已經(jīng)出現(xiàn)多次未遂事故，事故隱患嚴(yán)重，可是企業(yè)安全管理部門卻不知道，又未采取措施，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。說明企業(yè)對(duì)未遂事故的管理把關(guān)不嚴(yán)，職工的安全意識(shí)不強(qiáng)，安全管理工作存在嚴(yán)重問題。
在防范措施上，一是應(yīng)加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育，提高職工的安全意識(shí)，在發(fā)生未遂事故后應(yīng)及時(shí)報(bào)告企業(yè)安全管理部門，以便及時(shí)查找原因，采取相應(yīng)措施。二是制定制度，對(duì)于及時(shí)報(bào)告未遂事故的人員應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。三是操作人員和維修人員要加強(qiáng)對(duì)易損件的維護(hù)、保養(yǎng)和檢查，發(fā)現(xiàn)零件出現(xiàn)裂紋、疲勞跡象時(shí)要及時(shí)更換，防止事故的發(fā)生。