一、事故單位概況及死者情況

　　鈣業公司屬于河北龍鳳山爐料有限責任公司的全資子公司，位于陽原縣浮圖講鄉龍馬莊村。原為河北龍鳳山爐料有限責任公司第二鈣灰廠。2012年7月19日在陽原縣注冊成立，法人代表池殿英，注冊資金伍拾萬元。下設生產技術設備股、安全管理股、財務股和綜合辦公室，共有職工300名。經營范圍為石灰石開采、加工及鈣質灰生產、加工、銷售。目前擁有機械化立窯3座、回轉窯1座，在建梁式窯1座，形成年產鈣質石灰70萬噸的規模能力。

　　死者情況：

　　池玉忠，男，55歲，身份證號（略），陽原縣浮圖講鄉金卜羅村人，鈣業公司皮帶工，負責撿灰，清理料盅地坑及上料皮帶衛生。2007年10月與河北龍鳳山爐料有限責任公司簽訂了勞動用工合同。

　　二、事故發生經過及搶救情況

　　2013年6月13日上午6:30左右，鈣業公司西窯甲班召開班前會，窯長崔躍軍布置當班工作任務和安全注意事項，6:45左右各工種開始正常工作。12:20甲班窯下組長李斌和皮帶工池玉忠出第四次灰，出完灰后，池玉忠和李斌一起回到班組休息室，碰到先行到休息室的本班皮帶工馮寶，三人在室內抽煙、聊天。13:35左右池玉忠拿鐵鍬獨自走出休息室，在未與組長打招呼，未得到上料操作工許可，且料盅處于工作狀態的情況下，擅自進入料盅地坑清理衛生時，被天車放下來的料盅壓在地坑內。由于當時室外風速很大，沒有人聽到池玉忠喊叫聲。

　　13:40左右馮寶走出休息室，檢查原料倉給料機是否堵塞，檢查完后走到料盅地坑處。此時，上料控制工劉桂蓮正在給料盅上料，之后給天車工劉淑萍打提升信號鈴。天車工劉淑萍將料盅提出地坑后，馮寶發現池玉忠頭朝西南方向趴在料盅地坑底部，旁邊有清理地坑用的鐵鍬。馮寶趕緊報告了在皮帶廊檢查衛生的組長李斌，李斌馬上通知劉桂蓮給天車停電，并將此情況報告給了窯長崔躍軍。崔躍軍趕到現場立即組織人員對池玉忠進行了急救，將其送往陽原縣醫院搶救，經搶救無效，15:01醫院確認死亡。

　　三、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　違規作業。池玉忠未在下班時間及料盅停止作業后，擅自進入料盅地坑內清理衛生，被從窯頂放下來的料盅壓在地坑內，導致其身亡。

　　（二）間接原因

　　1、安全培訓教育不到位。池玉忠連續兩年未經安全培訓，安全意識淡薄。在未與組長打招呼，未得到上料操作工許可，且料盅處于工作狀態的情況下，擅自進入料盅地坑清理衛生作業。

　　2、安全管理制度不落實。《料盅地坑清理作業規定》明確要求，料盅地坑清理作業要在下班后，停車時進行。

　　3、安全管理不到位。習慣性違章長時間沒有糾正，聯保對子不落實。池玉忠違規作業行為沒有及時發現和制止。

　　4、安全設施不完善。料盅地坑處無安全圍欄，無天車緊急開關，料盅下行時沒有警示鈴聲，存在安全隱患。

　　（三）事故性質

　　根據事故原因分析，調查組認為這是一起由于違規作業，安全管理不到位引起的生產安全責任事故。

　　四、對事故責任人及事故單位的處理建議

　　（一）對事故責任人的處理建議

　　1、池玉忠，鈣業公司西窯甲班皮帶工。在無班組長現場指揮、未得到安全確認的情況下違規下到料盅地坑內清理衛生，被下行料盅擠壓身亡，對本起事故負主要責任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

　　2、李斌，鈣業公司西窯甲班窯下組長。未認真履行組長職責，對池玉忠違規作業行為沒有及時發現和制止。對本起事故負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議鈣業公司給予其行政記大過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　3、崔躍軍，鈣業公司西窯甲班窯長。安全管理不到位，對清理地坑作業習慣性違章行為失查，對本起事故負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議鈣業公司給予其行政記大過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　4、劉桂蓮，鈣業公司西窯甲班上料控制工，與池玉忠清理地坑作業形成聯保對子。在給料盅上料前，沒有對地坑安全狀況進行認真觀察和確認，沒有發現池玉忠違規行為，對本起事故負一定責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議鈣業公司給予其行政記過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　5、萬云升，鈣業公司安全員。履職不力，安全培訓不到位，安全檢查不到位，對地坑存在的安全隱患未能及時發現，對本起事故負一定責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議鈣業公司給予其行政警告處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰

　　6、李存義，鈣業公司副經理。分管公司生產安全，對公司安全管理制度、安全操作規程不落實的問題失查，對本起事故負一定責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議鈣業公司給予其行政警告處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　7、劉濤，鈣業公司經理。主持鈣業公司日常工作，對公司安全責任制度、安全管理制度、安全操作規程不健全負有責任，對本起事故負領導責任。建議河北龍鳳山爐料有限責任公司給予通報批評，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。

　　8、池殿英，鈣業公司法定代表人。督促、檢查安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，對本起事故負領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，由張家口市安監局給予其上一年年收入30%罰款的行政處罰。

　　（二）對事故單位的處理建議

　　鈣業公司職工安全培訓教育不到位，現場安全管理不到位，對本起事故負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，由張家口市安監局對鈣業公司罰款13萬元。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）鈣業公司要認真吸取本起事故教訓，舉一反三，在全公司開展一次徹底的安全生產大檢查，確保安全生產責任制、規章制度、操作規程和安全措施切實落到實處，消除事故隱患，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產。

　　（二）鈣業公司要進一步加強和落實職工安全教育培訓，增強目的性、針對性、實效性。牢固樹立“安全第一”的理念，認真開展反“違章指揮、違章作業、違反勞動紀律”活動，增強廣大職工的安全意識和遵章守紀的自覺性。

　　（三）鈣業公司要進一步健全和完善“三項制度”。明確各崗位安全責任，完善落實好《料盅地坑清理作業規定》和《安全聯保制度》，加大作業過程中的安全檢查力度，監督作業人員嚴格落實到位，確保安全生產。

　　（四）鈣業公司要進一步完善安全設施。建議在料盅地坑處加裝安全圍欄，設置料盅緊急開關，料盅下行增加警示鈴聲，從安全設施方面防止類似事故發生。