1事故簡要經過
2008年12月25日早8點,檢修中心煉鐵檢修作業區儀電班長高某派羅某和劉某二人檢修3#鑄鐵機電磁吊限位。8點30分左右,羅某喊劉某去檢查限位,劉某說鞋有一點濕等一會就到。羅某找到電磁吊崗位工潘某一起上車后開始調試限位。天車大車西限位調試好后,開始調試東限位。天車大車在東限位處停了一下之后又繼續向東開,羅某判斷是限位開關因頻繁使用已經損壞,想將大車再往西開點,下去將限位修好,所以羅某便喊“動動車”。潘某按照指令向西開大車,開出2m左右,聽到羅某喊“停車”,車停后,潘某來到天車門口,羅某說“擠著了,趕緊找車去醫院”。經醫院檢查確認羅某左胸肋骨骨折,脾臟破裂摘除。
2、事故原因分析
直接原因
羅某要求大車向西開時,站在小車端子箱附近,與天車滑線支撐角鋼在一條東西直線上,在隨大車自東向西行駛過程中,與支撐角鋼相撞,站位不當是造成此次事故的直接原因。
間接原因
(1)、羅某與電磁吊崗位工潘某間溝通協調不到位,大車行駛速度較快,是造成此次事故的另一原因。
(2)、儀電班長高某派羅某和劉某二人檢修3#鑄鐵機電磁吊限位,但劉某卻因故未能到達檢修現場,檢修“互保制”未落實,是造成此次事故的管理原因。
3、事故教訓與啟示(或預防措施)
(1)、檢修中心組織開展全員安全生產知識和檢修“三項制度”培訓 ,派專人負責督辦各項安全管理制度的落實,堵塞管理漏洞,組織員工認真反思,吸取事故教訓,,有效提高員工的安全意識和自身防護能力。
(2)、檢修中心與主體分廠協調溝通,確立設備調試期間溝通機制。
(3)、要求檢修中心從穩定員工思想情緒入手,重點加強對特種作業人員操作行為的檢查規范員工的操作行為,杜絕“三違”作業,對于違章行為及時落實通報考核,避免類似行為發生。