一、事故經過

　　該廠1號機組從10月18日起至12月16日進行大修，鍋爐分場磨煤機班技術員伍××填寫了“1號爐甲、乙、丙、丁磨煤機大修”工作票，工作負責人是副班長田××，工作人員為全班，工作時間從10月18日起至12月7日結束，鍋爐檢修副主任李××簽發了工作票，經值長審查后，鍋爐運行代班長李××按工作票要求制定了安全措施，并簽了名，而工作負責人未辦開工手續，就開始了檢修工作。

　　12月3日，副總工程師羅××檢查“兩票三制”時，向鍋爐動運副主任李××指示：該工作票存在問題，需要改正。12月5日，1號機組大修即將結束，準備作1號爐聯鎖試驗，總工程師高××安排未當班值長呂××了解1號爐聯鎖試驗存在問題，呂檢查了電氣工作票，該項工作已全部結束，當值值長喬××通知了鍋爐運行班長梁××，梁安排司爐雷××聯系電氣，給試驗的設備送上了操作電源。下午2時30分，1號爐開始做靜態聯鎖試驗，磨煤機班技術員伍××為防磨會議準備材料，下午3時30分，準備進入1號爐甲磨煤機內測量磨輥磨損情況。班長賀XX幫助伍XX將行燈電源接好后，即去2號爐甲磨處工作，伍XX進入1號爐甲磨煤機內測量磨輥。下午2時15分，2號爐 甲磨煤機運行中，由于乙側磨輥不轉，停磨檢修，下午3時50分，檢查處理完，通知電氣送電，電氣運行代班長李XX填寫了“2號爐甲磨煤機送電”單項設備操作票，并代操作人賀XX和監護人董XX在簽上了名，而自己未簽名，把操作票交給了操作人賀XX說：“2號爐甲磨煤機送電，董XX在6kV2段，你找她監護操作。”賀接到操作票后未看，就到6kV2、3段，把操作票交給董XX，董XX也未看操作票內容，賀XX指著1號爐甲磨煤機開關柜說：“就是這個”，董點頭表示同意送電，賀便打開開關柜門，發現操作動力保險都給著，就取下操作動力保險，然后把開關由“試驗位置”推至“工作位置”，又給上動力操作保險。下午4時12分，1號爐做甲磨低油壓聯鎖試驗選到甲磨開關時，發現指示燈綠燈滅，緊接著綠燈又亮了，于是就合上了甲磨開關。這時聽見磨煤機振動，誤認為是2號爐磨煤機斷煤引起的振動，檢查2號爐各磨煤機正常，正在1號爐甲磨油管道處檢修的白XX見甲磨轉起來，急捅事故按鈕停止甲磨，這時，總工程師高XX讓呂XX到6kV1、2段去查看，正碰董、賀2人，呂問：“你們給哪臺磨煤機送電了？他們說：“給1號爐甲磨送電了”。還責怪鍋爐司爐“未通知送好電，就將開關合上了”。呂接著核對操作票，要求是給“2號爐甲磨送電”，這時才知道送錯了電。磨煤機班長賀知道伍進入該磨煤機內測量磨輥，即去磨煤機內查找，發現伍XX壓在甲側磨輥下（磨輥重3t,50rad/min）,已經死亡。

　　二、事故原因

　　（1）作為操作監護人的董XX在操作時馬虎大意，嚴重違反操作監護制度，操作前未看操作票，未核對設備名稱和位置，嚴重失職是這次事故的主要原因。

　　（2）操作人賀XX操作不認真，違反了操作監護制度，跑錯樓層，未執行唱票復誦制，未核對設備名稱和位置，馬馬虎虎是造成事故的原因之一。

　　（3）電氣運行代班長李XX在操作票上代操作人和監護人簽名，違反了操作票制度，導致誤操作。

　　三、暴露出的問題

　　（1）沒有嚴格執行操作監護制度，沒認真執行四對照，使用操作票流于形式。

　　（2）工作不認真，操作人賀XX竟然跑錯了樓層。

　　（3）嚴重違反操作票制度，運行代班長李XX在操作票上代替別人簽字。

　　（4）工作票制度執行不嚴，工作票簽發人未發現工作負責人、未辦理開工手續就開始檢修工作，屬于無票作業。

　　（5）主管生產的領導對貫徹執行各項規章制度要求不嚴，抓的不實，安全措施布置不全面。

　　四、防范措施

　　（1）加強兩票管理，嚴格執行兩票制度。認真執行監護制及四對照、四把關，復誦模擬預演等防止誤操作的規定，把安全工作落到實處。

　　（2）加強安全管理，提高工作人員安全意識，增加自我防護能力，經常開展對職工愛崗敬業和職業道德教育，增加責任感。

　　（3）大修后的機組應制定好分部試運方案及安全保證措施，統一指揮，認真操作。生產指揮人員，對整體工作必須心中有數，統籌安排。

　　（4）進入轉動機械內部檢修要嚴格執行《安規》（熱機部分）第35條的規定，修理中的機器應做好防止轉動的安全措施，如切斷電源等，上述地點掛上警告牌，必要時應采取可靠的制動措施。檢修工作負責人在工作前，要對安全措施進行檢查，確認合格后，方可開始工作。

　　（5）進入轉動機械工作和電氣操作，監護人要認真負責，不間斷地監護。

　　（6）整頓安全生產管理上的混亂現象，切實把各級人員安全責任制落到實處。

　　（7）對工作負責人、工作許可人等的任職資格重新進行審查、考核。及時調整工作負責人。