一、事故經過

　　1994年9月25日前夜班，燃運四班正常組織上煤。由于煤濕，使15段甲頭部經常發生堵煤，致使大量濕煤外流到皮帶兩側地面。22時20分左右，班長王×安排集控值班員 郭××、牟××各帶一組人員去清理地面積煤。郭帶領6人在15段頭部清煤，牟帶領3人在尾部清煤。22時37分，郭××發現15軸滾軸篩有3根軸不轉，而后去14段打電話找班長，途中碰上了牟××，郭告訴牟，15軸滾軸篩有3根軸不轉，叫牟去看看。在郭××剛離開后，碎煤機值班員于××（男，32歲，臨時工）也發現了15軸滾軸篩3根軸不轉，為處理堵塞的滾軸篩，于將滾軸篩操作把手置于就地位置后（集控室不能再起動），將其停止，然后進到15軸滾軸篩內處理。郭、牟分手后，牟下到15軸滾軸篩操作箱處，就將15軸滾軸篩起動，使在15軸滾軸篩內處理堵煤的于×被卷入到碎煤機中致死。

　　二、事故原因

　　本次事故是一起純人員嚴重違章的責任事故。主要原因有：

　　集控值班員牟××在沒有同任何人聯系，也不到待起動設備處檢查有無人員就盲目起動15軸滾軸篩，是造成于××死亡的直接原因。

　　死者于××在未拉開15軸滾軸篩電源，也未在操作箱起動按鈕上掛“有人工作，禁止合閘”警告牌或設專人看護，擅自到15軸滾軸篩內處理堵煤，是造成本人死亡的主要原因。

　　集控值班員郭××被臨時安排清積煤工作，在15軸滾軸篩3根軸發生堵煤故障時，即未采取措施，也未向有關人員交待注意事項就離開崗位打電話，是造成本次死亡事故的重要原因。

　　班長王×工作安排不當，本人又沒有親自到現場檢查和指導，使于××、牟××的違章行為未能得到制止，是本次事故又一重要原因。

　　15段值班地點電話不好用，不及時修復，致使工作負責人離開故障現場，去別處打電話過程中，于××在失去監護情況下處理設備故障時發生了事故。

　　三、暴露出的問題

　　（1）通信設施存在問題得不到及時處理。本次事故前，就是由于15段值班地點電話不好用而使郭×離開工作地點打電話發生的，如果電話好用，本次事故有可能避免。

　　（2）車間領導抓違章不利。經了解有關人員和查閱記錄發現，運行人員處理滾軸篩故障不停電的情況，在各運行班基本都存在，但領導既未發現也沒有制止。安全管理工作存在嚴重漏洞。

　　（3）人員素質低，特別是臨時工素質低是本次暴露出的又一主要問題。主要表現在牟×不檢查設備現場就隨意起動設備，于×不停電就進到設備中處理缺陷等方面，都是這次事故的根源。

　　四、防范措施

　　（1）認真執行電力生產安全工作規程，使每個職工養成自覺遵守安全規程的良好習慣。

　　（2）不論在什么情況下，在轉動設備上檢修或處理缺陷時，必須停電和掛警告牌，在已停電的運行設備操作按鈕也要掛“有人工作，禁止合閘”的警告牌，做到萬無一失。

　　（3）設備起動前，必須嚴格執行到設備處進行檢查的規定，只有在確認無人及影響設備起動的問題時，方可起動設備。

　　（4）加強通信設施管理，及時消除通信設備的故障，保證通信設備暢通。

　　（5）各級領導要切實加強安全管理工作，并經常深入第一線，狠抓習慣性違章。

　　（6）加強對臨時工的安全管理和培訓工作。首先要把好進人關，在條件許可的情況下，適當提高臨時工的待遇，使他們安心工作，熱愛本職工作，增強安全責任心。