一、 事故概況

　　a) 某年6月4日8：44分，行調(diào)發(fā)布調(diào)度命令，內(nèi)容包括：502次到達(dá)坑口后，封鎖西朗~花地灣下行正線(不包含西朗站)，準(zhǔn)許502次進(jìn)入封鎖線往返運(yùn)行。站務(wù)員到S210信號(hào)機(jī)引導(dǎo)接車，車廠于8：45分發(fā)出502次列車，8：56分到達(dá)坑口站停穩(wěn)。坑口站值班站長(zhǎng)將調(diào)度命令交給值班員，值班員因故又將命令交給站務(wù)員，值班站長(zhǎng)、值班員交遞命令時(shí)都忽略布置交遞時(shí)機(jī)與注意事項(xiàng)。站務(wù)員8：56分收回502次的路票，同時(shí)將命令交給司機(jī)。司機(jī)與車長(zhǎng)確認(rèn)命令后，車長(zhǎng)到前面第四輛平板車準(zhǔn)備領(lǐng)車。在進(jìn)路仍然開(kāi)通車廠方向、未設(shè)置進(jìn)路(LOW已停用)的情況下，站臺(tái)站務(wù)員盲目顯示發(fā)車信號(hào)，502次8：58分動(dòng)車，當(dāng)時(shí)下大雨，當(dāng)列車距離W204道岔10米時(shí)，車長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)道岔開(kāi)通進(jìn)路不符，立即顯示紅色停車手信號(hào)、并用對(duì)講機(jī)呼叫司機(jī)停車，停車后第四輛平板車越過(guò)尖軌3～4米。司機(jī)即報(bào)告坑口站站控室，得到站控室值班站長(zhǎng)同意后退回車站，重新準(zhǔn)備從坑口站開(kāi)通下行正線線路，于9：11分推進(jìn)運(yùn)行到坑口～西朗區(qū)間卸石渣。

　　二、 原因分析

　　a) 部分員工業(yè)務(wù)不熟，不懂得必須準(zhǔn)備進(jìn)路、確認(rèn)進(jìn)路后，方可交遞行車憑證。對(duì)列車進(jìn)路認(rèn)識(shí)不足，不懂得確認(rèn)開(kāi)通位置。

　　b) 班組長(zhǎng)(包括值班站長(zhǎng)、值班員)未起到安全監(jiān)控把關(guān)作用，工作時(shí)對(duì)作業(yè)程序失控。

　　c) 部分員工責(zé)任心不強(qiáng)，個(gè)別員工勞動(dòng)紀(jì)律松弛。

　　d) 辦理進(jìn)路、接發(fā)列車安全管理有漏洞，要進(jìn)行完善和加強(qiáng)管理。

　　三、 防范措施

　　a) 強(qiáng)調(diào)“安全第一”的思想，將安全放在各項(xiàng)工作的首位，站控室當(dāng)班的值班站長(zhǎng)(或值班員)首要職責(zé)為辦理行車業(yè)務(wù)，布置任務(wù)時(shí)要交待清楚，把好安全關(guān)。

　　b) 加強(qiáng)作業(yè)安全控制，值班站長(zhǎng)、值班員、站務(wù)員在行車工作中要做到“自控、他控、互控”，做到你錯(cuò)我防、你漏我拾。

　　c) 加強(qiáng)行車業(yè)務(wù)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，各車站組織員工重新學(xué)習(xí)接發(fā)列車程序，并組織人工辦理進(jìn)路演練。加強(qiáng)對(duì)施工、行車通告的學(xué)習(xí)，了解工程車的運(yùn)行計(jì)劃、要求。

　　d) 對(duì)辦理接發(fā)車等作業(yè)程序作如下補(bǔ)充規(guī)定：

　　i. 凡是交付行車憑證(只能由值班員交付)前，必須先準(zhǔn)備進(jìn)路，檢查確認(rèn)進(jìn)路正確無(wú)誤后在交付行車憑證給司機(jī)。

　　ii. 手搖道岔執(zhí)行“一看、二搖、三通過(guò)”和雙崗確認(rèn)檢查制度，排列進(jìn)路后要確認(rèn)并及時(shí)報(bào)告站控室(道岔位置、尖軌密貼狀況及加鎖等)。

　　iii. 交接班時(shí)必須將道岔情況交接清楚，如道岔需復(fù)位，則在復(fù)位后交班。

　　iv. 對(duì)此事進(jìn)行通報(bào)，要求廣大員工吸取教訓(xùn)，引以為戒。