一、事故相關單位概況及工程合同簽訂情況

　　（一）河南省新鄉市礦山起重機有限公司。

　　河南省新鄉市礦山起重機有限公司成立于2003年，企業法人營業執照注冊號：410728000014035（7-10），特種設備制造許可證編號：TS2410054-2006B、TS2410467-2016、TS2441272-2016，公司類型為有限責任公司，注冊資本：15880.98萬元，經營地址位于河南省新鄉市長垣縣長惱工業區，法定代表人：任會江。該公司下設8個部門、9個車間，員工1200人，主要產品為起重機,年銷售收入38521萬元。

　　（二）河北津西鋼鐵集團大方重工科技有限公司。

　　河北津西鋼鐵集團大方重工科技有限公司成立于2003年，企業法人營業執照注冊號：130227000002726，公司類型為有限責任公司，注冊資本：9309萬元，經營地址位于遷西縣三屯營鎮，法定代表人：韓力。公司下設辦公室、安全部、機動部、供應部、銷售公司、財務部、人資部、企管部、生產部、質量部、技術研發中心等16個部門，員工960名，主要從事鑄件制造、鋼結構件加工、成套機械設備組安檢修，銷售本公司產品并提供售后服務業務。

　　（三）河北津西鋼鐵集團股份有限公司。

　　河北津西鋼鐵集團股份有限公司成立于1986年，企業法人營業執照注冊號：130000400001364，公司類型為股份有限公司，注冊資本：22863.5573萬元，經營地址位于河北省遷西縣三屯營鎮東，法定代表人：韓力。公司主要從事礦石磁選、爐料的加工生產、生鐵和鋼坯的冶煉等，年產鐵、鋼、材各650萬噸。

　　2012年12月26日，河北津西鋼鐵集團股份有限公司整體租賃遷西縣津西萬通球墨鑄管有限公司生產經營場所（固定資產、辦公家具等），由河北津西鋼鐵集團股份有限公司向整體租賃廠區派遣員工，開展生產、經營和管理活動(以下簡稱該單位為租賃萬通公司)。租賃萬通公司下設燒結廠、煉鐵廠、煉鋼廠、軋鋼廠、動力廠，員工2400人，現具備年產鋼、鐵各100萬噸，材80萬噸的生產能力。

　　租賃萬通公司煉鋼廠下設辦公室、生產技術科、設備科、安全科，冶煉車間、連鑄車間、天車車間、運行車間、熱裝車間、鉗修車間、電儀車間，現有員工572名。

　　（四）工程合同簽訂情況。

　　2013年2月13日，河北津西鋼鐵集團股份有限公司與河北津西鋼鐵集團大方重工科技有限公司簽訂《租賃萬通煉鋼廠起重設備專業化運營管理合同》，河北津西鋼鐵集團股份有限公司將租賃萬通煉鋼廠起重設備實施專業化運營管理工程承包給河北津西鋼鐵集團大方重工科技有限公司，雙方同時簽訂《安全生產協議》，就雙方在承包工期、安全生產的權利和義務等方面做了明確規定。

　　2013年10月4日，河北津西鋼鐵集團大方重工科技有限公司與河南省新鄉市礦山起重機有限公司簽訂《河北津西鋼鐵集團型鋼公司、津西股份、萬通公司起重設備專業化維修合同》，河北津西鋼鐵集團大方重工科技有限公司將津西股份型鋼一廠、二廠、軋鋼廠、煉鋼廠、萬通公司煉鋼廠、軋鋼廠起重設備專業化運營管理和備件供應工程承包給河南省新鄉市礦山起重機有限公司，雙方同時簽訂《安全生產協議》，就雙方在承包工期、安全生產的權利和義務等方面做了明確規定。

　　按照公司內部管理規定，河南省新鄉市礦山起重機有限公司每月15日授權盧書昌、盧躍輝（身份證號410728196410072014、410728197801109819）為該公司委托代理人，全權負責河北津西鋼鐵集團股份有限公司起重機及相關一切業務。

　　按照合同約定，河南省新鄉市礦山起重機有限公司負責租賃萬通公司煉鋼廠、軋鋼廠起重設備專業化運營管理和備件供應工程，盧躍輝具體負責該單位生產經營工作。

　　二、事故發生經過及救援過程

　　（一）事故發生經過。

　　2013年12月14日上午，河南省新鄉市礦山起重機有限公司施工隊按租賃萬通公司安全傳遞卡審批的檢修工作計劃，準備對該公司煉鋼廠2#100噸天車主鉤鋼絲繩進行更換。9時左右，河南省新鄉市礦山起重機有限公司維修隊長賈立軍安排其施工人員王秀東、高海明，順鋼梯爬上距地表22.5米高的天車跨安全通道上等候實施維修工作。二人南北直線距離5米左右，高海明站在北側，位于廠房天車跨第四根立柱南側6米位置。天車端梁與廠房立柱的間距為0.155米。9時30分左右，2#天車停在2#轉爐平臺北側廢鋼區上方準備進行檢修，賈立軍發現天車所停位置不合適，于是指揮2#天車由南向北方向移動，2#天車司機陳海強（租賃萬通公司煉鋼廠天車司機）按賈立軍的指揮鳴鈴后開動天車向車間北側移動。此時，高海明已從天車跨安全通道第5.25米處1.2米高的防護欄桿上向正在移動的2#天車攀爬。王秀東看見后立即大呼快停車，但為時已晚，高海明被移動中的天車擠壓過廠房天車跨立柱后，掉落在該立柱北側0.795米處的二層天車跨安全通道上。事故發生前，現場只有賈立軍、王秀東、高海明、天車司機陳海強，地面整理鋼絲繩施工人員艾建財、付曉玉，共計6人，租賃萬通公司無其他管理和監護人員在現場。

　　（二）事故救援過程。

　　事故發生后，現場當班人員立即組織救援，并撥打120急救電話，為爭取搶救時間，賈立軍用自己的伊蘭特轎車（車牌號：冀BD8516）將高海明送到遷西縣人民醫院進行搶救。10時40分左右，高海明經搶救無效死亡。

　　三、事故原因和性質

　　（一）直接原因。

　　高海明違章作業，在尚未做好安全確認的情況下，擅自攀爬移動中的2#天車，導致其被天車擠壓過廠房立柱并經搶救無效死亡。

　　（二）間接原因。

　　1. 河南省新鄉市礦山起重機有限公司安全管理不到位。未嚴格落實檢修作業工作票中的安全確認及各項安全措施，賈立軍在無天車指揮作業證的情況下，未能確認維修人員具體在什么位置，違章指揮2#天車由南向北移動；現場維修人員王秀東沒有沒有起到安全互保作用，未能及時發現和有效制止高海明的違章行為。

　　2. 河南省新鄉市礦山起重機有限公司教育培訓不到位。未嚴格按照制定的培訓計劃組織和實施教育培訓工作，導致維修作業工人缺乏安全意識。

　　3. 租賃萬通公司煉鋼廠安全管理制度不健全。公司安全管理制度未明確外委施工單位進入各車間施工作業時手續的審批流程。

　　4. 租賃萬通公司煉鋼廠安全管理不到位。天車司機開車前違反《天車工聯絡確認制》中的“三看”，即動車前認真看望天車上，看望軌道上，看望地面上是否有人或障礙物；現場安全管理和監護人員未到現場履行職責。

　　（三）事故性質。

　　這是一起因違章操作、安全生產管理不到位而引發的生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）免于追究責任人員。

　　1.高海明，河南省新鄉市礦山起重機有限公司職工。違反安全管理制度和操作規程，在尚未做好安全確認的情況下，擅自攀爬移動中的2#天車，對此起事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

　　（二）建議公司內部處理人員。

　　2.王秀東，河南省新鄉市礦山起重機有限公司維修隊副隊長，負責租賃萬通公司天車維修工作。未盡到安全管理職責，未起到安全互保作用，對此起事故發生負有直接管理責任。建議由河南省新鄉市礦山起重機有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　3.賈立軍，河南省新鄉市礦山起重機有限公司維修隊隊長，負責租賃萬通公司天車維修工作。未盡到安全管理職責，違章指揮，對此起事故發生負有主要管理責任。建議由河南省新鄉市礦山起重機有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　4.盧躍輝，河南省新鄉市礦山起重機有限公司駐遷西項目部委托代理人，負責駐遷西項目部全面工作。未盡到安全管理職責，對事故發生負有重要管理責任。建議由河南省新鄉市礦山起重機有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　5.蔡連波，河南省新鄉市礦山起重機有限公司安全部部長，負責公司安全管理工作。未盡到安全管理職責，對此起事故發生負有重要監管責任。建議由河南省新鄉市礦山起重機有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　6.程建瑞，河南省新鄉市礦山起重機有限公司副總經理，負責公司安全管理工作。未盡到安全管理職責，對此起事故發生負有主要領導責任。建議由河南省新鄉市礦山起重機有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　7. 陳海強，租賃萬通公司煉鋼廠天車工，負責天車操作工作。違反安全操作規程開動天車，對此起事故發生負有主要責任。建議由河南省新鄉市礦山起重機有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　8.侯長付，租賃萬通公司煉鋼廠班長，負責天車日常巡檢工作。未到維修現場履行安全監護職責，對此起事故發生負有安全監管責任。建議由租賃萬通公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　9.周建東，租賃萬通公司煉鋼廠天車車間主任，負責天車車間全面工作。未盡到安全管理職責，對此起事故發生負有主要監管責任。建議由租賃萬通公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　10.張忠新，租賃萬通公司煉鋼廠安全科科長，負責煉鋼廠全面安全管理工作。未盡到安全監管職責，對此起事故發生負有重要監管責任。建議由租賃萬通公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　11.朱寶權，租賃萬通公司煉鋼廠廠長助理，協助廠長抓安全生產工作。未盡到安全管理職責，對此起事故發生負有重要監管責任。建議由租賃萬通公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　12.宋鹍鵬，租賃萬通公司安全部安全員，負責煉鋼廠安全管理工作。未盡到安全管理職責，對事故發生負有安全監管責任。建議由租賃萬通公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。

　　（三）建議給予行政處罰人員。

　　13.任會江，河南省新鄉市礦山起重機有限公司董事長兼總經理，負責公司全面工作。未依法履行安全生產管理職責，對事故發生負有重要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，建議遷西縣安監局對其處上一年年收入30%的罰款，計2.88萬元；建議由河南省新鄉市礦山起重機有限公司依照內部規定給予處理，并報遷西縣安監局備案。

　　（四）對事故責任單位的行政處罰建議。

　　1.河南省新鄉市礦山起重機有限公司。未依法履行安全生產主體責任，公司安全管理不到位、教育培訓不到位，員工安全意識淡薄，違章作業，對事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，建議由遷西縣安監局處15萬元的罰款。

　　2.河北津西鋼鐵集團股份有限公司（租賃萬通公司）。公司安全管理不到位，天車工違反操作規程開動天車，對事故發生負有責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項之規定，建議由遷西縣安監局處2.9萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　（一）河南省新鄉市礦山起重機有限公司要深刻汲取事故教訓，要加強對項目部的管理，特別是項目部作業現場安全管理，嚴格執行安全監管制度和安全操作規程，強化現場安全監督，有效防范各類事故發生。

　　（二）河南省新鄉市礦山起重機有限公司要加強對從業人員的安全生產教育培訓工作，確保從業人員具有對本崗位各類安全隱患和風險的判斷識別能力，確保特種作業人員持證上崗，不斷提升作業人員的安全意識和技能。

　　（三）租賃萬通公司要認真吸取事故教訓，在全公司開展安全生產大檢查活動，全面排查和及時消除各類事故隱患，對各項安全措施要逐項查證、逐項落實，對不符合安全要求的立即整改，達不到整改要求的，堅決不允許生產。

　　（四）租賃萬通公司煉鋼廠要進一步修訂完善安全管理制度，加強對外委施工單位全過程的安全管理，明確外委施工單位進入各車間施工作業時手續的審批流程及施工作業程序。