一、事故單位概況

　　唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司，位于唐山漢沽管理區(qū)果園一隊(duì)，注冊資本壹億元，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號為130297000000085，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司。該公司始建于2006年，具有年生產(chǎn)玻璃1500萬重量箱生產(chǎn)規(guī)模和能力，主要產(chǎn)品銷售網(wǎng)絡(luò)遍及中國，東南亞，東歐，中東，非洲及南美等地。公司下設(shè)9個部（室）和一分廠、三分廠，并設(shè)有獨(dú)立的安全管理機(jī)構(gòu)，現(xiàn)有員工480余名，其中專職安全管理人員10名。一分廠下設(shè)原料車間、煤氣站和兩條玻璃生產(chǎn)線，一分廠現(xiàn)有員工206名，其中專職安全管理人員2名，原料車間現(xiàn)有員工40名。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救經(jīng)過

　　2013年4月3日11時(shí)30分，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司天車工楊義國操作天車在原料車間（南北走向）進(jìn)行抓沙作業(yè)時(shí)，天車因鋼筒發(fā)生故障而不能正常工作，于是楊義國將天車故障情況電話告訴原料車間副工段長張志興。張志興電話通知原料車間維修班代理班長田兵派員進(jìn)行維修，隨后，楊義國將故障天車停放在原料車間軌道北部，并駕駛軌道南部天車?yán)^續(xù)進(jìn)行抓沙作業(yè)。14時(shí)，田兵安排崔志輝、崔洪滿、單忠云到廠區(qū)修理故障叉車。14時(shí)40分，田兵到原料車間維修天車，田兵在向楊義國了解天國故障時(shí)，崔洪滿修理完成叉車后也來到原料車間，要求和田兵共同維修故障天車。因崔洪滿剛分配到維修班一個月時(shí)間，田兵對他的維修技術(shù)不太了解，加之維修天車系高空作業(yè)，危險(xiǎn)性大，田兵讓崔洪滿在地面做些輔助工作。楊義國將故障天車開至車間中部空曠位置，田兵沿天車軌道攀登梯攀登到故障天車（距地面約9米）上面進(jìn)行維修。15時(shí)左右，崔洪滿在未與現(xiàn)場其他作業(yè)人員打招呼的情況下，擅自登上天車軌道，沿天車軌道走向天車所在位置，欲到天車上部查看維修情況。此時(shí)天車維修完成，崔洪滿恰好走在天車維修現(xiàn)場其他人員的視線盲區(qū)，田兵指揮楊義國啟動天車向北行駛，行駛的天車將崔紅滿擠在天車軌道西側(cè)立柱上。正在巡檢的張志興聽到天車軌道上有叫喊聲，立即沿天車軌道攀登梯攀登到天車軌道上，發(fā)現(xiàn)崔洪滿頭朝北，身體平躺在天車軌道與墻體之間，肋部有血印劃痕，身體其它部位無傷痕，且神智清醒。看到此種情況后，張志興立即叫停運(yùn)行的天車，田兵將事故情況電話報(bào)告至公司設(shè)備動力部部長蔡玉花，現(xiàn)場作業(yè)人員將崔洪滿抬至地面上并立即將其往天津市寧河縣醫(yī)院進(jìn)行救治。當(dāng)日22時(shí)20分，崔洪滿經(jīng)搶救無效后死亡。

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　崔洪滿擅自違規(guī)登上天車軌道，沿天車軌道走向天車所在位置，欲到天車上部查看維修情況時(shí)，此時(shí)天車維修完成，崔洪滿恰處在現(xiàn)場其他人員的視線盲區(qū)，楊義國啟動天車向北行駛，行駛的天車將崔洪滿擠在天車軌道西側(cè)立柱上。這是造成事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.安全管理不到位。唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司安全管理不到位，管理人員安全意識淡薄，對崔洪滿擅自登上天車軌道的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止；未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備檢修技術(shù)措施，未進(jìn)行可靠的安全確認(rèn)，作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的溝通。

　　2.安全教育培訓(xùn)不到位。唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識淡薄，對作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識不足。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司“4•3”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者處理建議

　　（一）對事故責(zé)任人的處理建議

　　1.崔洪滿，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司設(shè)備動力部下設(shè)原料車間維修班維修工，負(fù)責(zé)原料車間設(shè)備故障的消除等工作，擅自登上天車軌道，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此起事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。

　　2.田  兵，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司設(shè)備動力部下設(shè)原料車間維修班代理班長（兼職安全員），負(fù)責(zé)該班全面工作，對崔洪滿擅自登上天車軌道的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止，對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　3.楊義國，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司天車司機(jī)，負(fù)責(zé)裝卸玻璃成品工作，臨時(shí)借調(diào)原料車間未進(jìn)行安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)再教育，對此起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　4.張志興，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司原料車間副工段長，負(fù)責(zé)原料車間生產(chǎn)及管理，維修現(xiàn)場管理混亂，對崔洪滿擅自登上天車軌道的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止，對此起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　5.朱振華，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司原料車間工段長，負(fù)責(zé)原料車間全面工作，維修現(xiàn)場管理混亂，對此起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　6.蔡玉花，女，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司設(shè)備動力部部

　　長，負(fù)責(zé)公司設(shè)備故障的消除工作，設(shè)備維修管理不到位，對此起事故的發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　7.李韶彬，女，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司人事部副部長，負(fù)責(zé)公司安全培訓(xùn)，對崗位人員臨時(shí)調(diào)崗再培訓(xùn)管理不到位，對此起事故的發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　8.杜  鵬，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司安全生產(chǎn)監(jiān)管部副部長（代理部長），負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查工作，督導(dǎo)檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　9.高秀啟，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司一分廠廠長，負(fù)責(zé)原料車間和煤氣站工作，安全管理不到位，對此起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　10.張  亮，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)設(shè)備動力部和三分廠工作，設(shè)備維修管理不到位，對此起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議責(zé)令其向唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司寫出深刻的書面檢查，報(bào)漢沽管理區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　對企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員，由唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司按照有關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并報(bào)漢沽管理區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　（二）對事故責(zé)任者單位的處理建議

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由漢沽管理區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司12萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司要舉一反三，認(rèn)真吸取此起事故教訓(xùn)，要在全公司開展一次安全生產(chǎn)大檢查，對事故發(fā)生區(qū)域要全面停產(chǎn)整頓，全面排查和及時(shí)消除各類事故隱患，對不符合安全要求的要立即整改，達(dá)不到整改要求的，堅(jiān)決不允許施工和生產(chǎn)，杜絕各類事故再次發(fā)生。

　　（二）唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司要加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，特別是要加強(qiáng)危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)過程的安全監(jiān)管，及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況，正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系，真正做到不安全不生產(chǎn)。

　　（三）唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司要切實(shí)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，要特別強(qiáng)化重點(diǎn)崗位和特種作業(yè)人員的教育培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。特種作業(yè)人員必須持證上崗，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的能力。

　　（四）唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司要加強(qiáng)設(shè)備維修管理工作，在設(shè)備維修過程中，要加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，作業(yè)人員要結(jié)成互保對子，切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)過程中的相互保安和自我保安意識。