摘要：安全生產事故都會給國家和人民生命財產造成損失，影響社會穩定和企業效益，所有事故的原因雖然各有不同，但都能總結出許多教訓，值得我們去深刻對待吸取。它山之石，可以攻玉，只有認真學習其他單位的事故通報，把別人的事故當成自己的事故對待，真正吸取事故教訓，做到舉一反三，才能杜絕類似事故的發生。本文介紹了昊華宇航化工有限責任公司按照“四不放過”的原則吸取他人事故教訓的一些做法。

　　關鍵詞：“四不放過”原則安全管理創新應用

　　前言：生產安全事故是由于人的不安全行為或機械設備的不安全因素等原因造成的。為了防范類似事故重復發生，在處理事故中要堅持“四不放過”的原則。對于事故處理，國家早在1975年就提出了“三不放過”原則。

　　隨著市場經濟的發展和法律建設的不斷完善，國家領導人強調要依法從嚴查處各類事故，并于2000年對事故處理提出了“四不放過”的要求，即：事故原因沒有查清不放過；事故責任者沒有嚴肅處理不放過；廣大職工沒有受到教育不放過；防范措施沒有落實不放過。

　　“四不放過”原則的第一原則是首先要針對事故，認真分析，找出導致事故發生的真正原因。第二個原則是新增加的內容，突出了要對有關責任者進行嚴肅處理，這是落實國家對事故責任者追究的具體體現。第三個原則是不能認為分析清楚了原因，處理了有關人員就算完成事故處理了，還必須通過分析事故發生的原因和危害，使廣大職工從中受到教育、吸取教訓，進而提高認識，努力在實際工作中防止事故的發生。第四個原則是要針對事故發生的原因，不但要制定出防止類似事故重復發生的預防措施，還要針對事故發生所暴露出的不安全因素進行徹底整改。只有這樣，才能通過處理已發生的事故，收到預防事故重復發生的良好效果。

　　對于這“四不放過”，我們認為前三者是“事務性”的，而第四個則是“實質性”的；前三者是基礎，第四者是關鍵；因為只有查清了事故原因、處理了責任者、落實了整改措施，才能真正吸取教訓。然而，當前往往是前三者做的比較好，而忽視了對教訓的吸取。

　　近年來發生了多少安全生產事故？我們安全管理部門都有詳細的統計。雖然筆者不愿意再提那些傷心的往事，但是我們仍然不會忘記化工行業最為典型的重慶天原化工廠液氯儲槽爆炸事故（9名現場處置人員因公殉職），中國化工滄州大化集團TDI公司爆炸事故（5人死亡，96人受傷，其中14人重傷），山東省德齊龍化工集團爆炸事故（9人死亡、1人受傷），江蘇聯化科技有限公司爆炸事故（8人死亡、5人受傷），廣西維尼綸廠惡性爆炸事故（20人死亡，60人受傷）及近日的河南洛染股份有限公司氯苯爆炸事故（7人死亡，108人受傷）。如此多的安全生產事故接連發生，如此多的無辜生命逝去，教訓是極其慘痛和深刻的，重要的一個原因就是這些企業和相關部門沒有認真吸取事故教訓，沒有真正領會和貫徹“四不放過”的實質。

　　“四不放過”，不能只停留在口頭上，而是應該有具體的實實在在的行動，不僅要做到查清原因、處理責任人、落實整改措施，更重要的是要深刻吸取教訓，舉一反三，做好安全生產的監管和預防工作。安全生產事故一旦發生，就會伴隨著無辜生命的死亡，這樣的教訓有一次就夠了，不要總是吸取，甚至是總不吸取。

　　一、“四不放過”原則的創新應用

　　在預防事故，吸取其他單位的事故教訓方面，昊華宇航公司積極探索，創新了“四不放過”原則，建立了按“四不放過”原則吸取他人事故教訓的管理機制，經過兩年來得應用和實踐，取得了良好的實效，為預防同類事故起到了重要作用。

　　化學工業危險性很大，處理和生產的化學品大多數屬于危險化學品，與其他企業相比具有高（低）溫、高壓和易燃易爆性、腐蝕性、劇毒性等特點，極易發生火災、爆炸、中毒等傷人亡人事故，且造成較大的財產損失，影響企業形象、效益和發展，因此昊華宇航特別注重事故的預防工作，堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，對發生的典型事故都及時下發事故通報，要求各單位組織學習討論，吸取事故教訓，特別是同類氯堿化工系統內由于生產工藝流程和安全管理模式基本相同，因而發生的任何事故，學習吸取的事故原因和教訓具有十分強的實用性，但如何具體有效的落實事故的“四不放過”，不能只停留在口頭上，而是應該有具體的實實在在的行動，這正是我們昊華宇航落實“四不放過”原則的出發點。

　　1、方法要求：

　　（1）事故原因沒有查清不放過。各單位學習事故通報時，沒有針對相關人員的行為及設備、環境的安全狀況進行分析，對照本單位安全管理、技術管理、制度落實方面是否存在問題，分析不清不放過。

　　（2）事故責任者沒有嚴肅處理不放過。不進行一次假如我公司發生這樣的事故，對照事故調查處理的法律法規和公司安全生產獎懲制度，哪些崗位、哪些人員應該受到什么樣的處理的大討論不放過。

　　（3）職工沒有受到教育不放過。沒有本著舉一反三的原則，該吸取教訓受到教育的人沒有吸取教訓、受到教育不放過。

　　（4）防范措施沒有落實不放過。針對本單位實際情況，結合事故單位的防范措施，沒有制定本單位的防范措施，并將措施責任到人，落實到位不放過。

　　2、具體做法：

　　（1）學習設備、工藝技術、環境等事故通報的重點是事故發生的對口專業人員，該專業所有人員學習后要按照“四不放過”的要求寫出專題報告。

　　（2）學習人身事故通報，公司各生產單位、班組都要按照“四不放過”的要求寫出專題報告。

　　（3）通過學習通報，對本單位相關對應人員行為、設備、環境、工藝的安全狀況進行分析，對照本企業安全管理、設備管理、技術管理、制度落實等方面進行自查，能解決的自行整改，需要公司協調解決的報到公司安全管理部門備案，由公司安全管理部門協調責任部門整改。

　　（4）公司各職能部門按照“誰檢查、誰簽字、誰負責”的原則，對整改或防范措施落實情況進行抽查，發現落實不力者，按照公司安全管理制度追究單位安全第一責任人的責任。

　　（5）公司安全生產管理部門及時總結各單位好的經驗、做法及存在的問題，組織所有單位進行交流，整治安全管理中的薄弱環節和突出問題，不斷提高安全管理水平。

　　二、取得的效果

　　兩年的實踐表明，通過按照“四不放過”原則學習其他單位事故通報，吸取事故教訓的方法，對加強安全文化建設和提高安全管理水平起到了很好的促進作用，也可以說是使我公司安全生產形勢保持穩定的法寶，我們認為主要有以下幾個方面：

　　1、做實了吸取事故教訓工作，細化了吸取事故教訓的具體措施

　　無論誰發生事故，給社會和企業都造成了損失，我們在感到惋惜的同時，更重要的是吸取事故教訓，杜絕發生類似的事故。發生事故，暴露了人員、設備、技術、環境、管理上的諸多問題，事故通報上都會對原因和暴露問題做出詳細分析，并提出防范措施，這對我們公司來說是寶貴的財富，我們都認真組織消化和吸收。而以往有些人學習事故通報泛泛而談，甚至把別人的事故當作故事來聽，沒有深入下去，或者口頭上說吸取事故教訓，實際沒有行動，最多是搞個毫無針對性的檢查了事，也沒有有效的制度約束，就使學習效果大大打了折扣，甚至是形式主義。我們通過按照“四不放過”原則吸取他人事故教訓的方式，以心得體會、建議措施上報，不說套話、廢話，就讓我們全體員工實實在在分析發現問題，做實了吸取事故教訓的方法，取得了良好的實效。

　　2、起到了警示作用，提高了全員安全意識

　　各企業都制定有對安全生產事故責任者的處理規定，但往往職工都不會去關心這些規定，因為都覺得自己不會是事故責任人。而我們公司在落實“四不放過”原則過程中，就有這樣一個“不放過”：不進行一次假如我公司發生這樣的事故、我是事故責任人，對照事故處理法律法規和公司安全獎懲規定，應該受到什么樣的處理；假如我是事故的受害人，我的家庭、親人會遭受什么樣的打擊的大討論不放過。通過假設和對照，不僅使干部員工熟悉了國家的安全生產法律法規和公司的安全生產獎懲制度，更使全體員受到震動和沖擊。平時不關心的法規和處罰，如果我公司發生了和事故通報中相同的事故，必定會對號入座，責任人要受到嚴厲的經濟處罰或是解除合同，甚至要追究刑事責任，都體現的清清楚楚。雖然是假設，但也使全體員工感到了一旦發生事故帶來的壓力，受到了很強的安全教育，對自己的安全責任重新認識和提高，增強了責任感和安全意識，比空洞的說教更有說服力。

　　3、吸取了教訓，落實了防范措施，實現了閉環管理

　　我們新的事故管理制度中，對吸取教訓應落實哪些防范措施進行了細化，即分類制定安全技術、安全管理、安全教育和培訓、應急處置等措施，并限期整改，責任到人，驗收到人；而且驗收人跟蹤落實整改情況，制定的措施沒有完或不到位不終結，避免了只發現問題不整改，整改結束沒有人檢查驗收的管理漏洞，實現了閉環管理。

　　4、切實發現并消除了隱患，提高了本質性安全

　　兩年來，我們共學習各類事故案例38起，通過堅持“四不放過”原則，吸取他人教訓，確實查出了生產設備和安全管理上的許多問題和不足，通過整改消除了隱患，夯實了安全生產的基礎。

　　學習中國化工滄州大化集團TDI公司操作人員操作失誤、技術培訓不夠，不能對裝置的異常現象作出正確的處置，造成硝化裝置爆炸事故，對照檢查發現我們公司部分員工也存在業務技能差、安全責任不清楚的現象，立即開展了以崗位工藝流程、設備構造及原理、安全操作規程、崗位危害辨識、突發事故應急處置等操作技能、應知應會知識為主要內容的重新取證（《安全作業證》）培訓，提高了全體職工的安全意識、安全素質和操作技能，使職工達到能干、會干、敢干和“四懂、三會”的要求；學習山東省德州市平原縣德齊龍化工集團有限公司改擴建項目未經設立安全審查，項目工程管理混亂，造成試車過程中的爆炸事故，我們公司對照《危險化學品建設項目安全許可實施辦法》檢查整改我們的20萬噸離子膜燒堿和20萬噸聚氯乙烯樹脂項目建設過程中存在的問題，并在試生產前組織安全、技術、設備、環保等專業人員進行了評審驗收，完全符合試生產條件后，在2007年10月份試車過程中，僅用了10天就打通了工藝流程，實現了一次開車成功，沒有發生任何安全、環保、設備等事故，創造了全國氯堿行業同等規模一次試車成功的先例；學習山西屯蘭礦南重大瓦斯爆炸事故，使我們認識到高投入不等于絕對安全，及時的事故救援是生命的保護神，像我們昊華宇航這樣的氯堿化工高危行業，擁有現代的生產技術裝備，并不能與一流的管理完全劃等號，所以，我們在生產和項目建設中，重視技術裝備更新換代的同時，更加強化安全管控和應急管理機制，提高本質化安全水平和應急救援能力，保證在事故狀態下最大程度的降低事故損失，保證杜絕次生事故的發生。

　　結束語：作為安全責任主體和安全管理者，我們應當堅信事故是可以預防的，在這種思想基礎上，分析事故發生的原因和過程，研究防止事故發生的理論及方法，對我們預防事故十分重要，但我們決不能在自己發生事故后才引起重視，而對別人出的事故不引以為戒，任何安全生產事故教訓對我們來說都是寶貴的財富，收集匯編成冊，組織開展啟發式教育，按照“四不放過”原則實施閉環管理，對吸取事故教訓的手段進行創新和探索，充分發揮預防事故的技術對策、教育對策及法制管理對策作用，事故預防就一定能取得良好的效果。

　　安全生產，責任重于泰山，責任在人的肩頭，在人的心頭，只要人人繃緊安全生產這根弦，時時想著安全，處處抓著安全，按照國家安全生產法律、法規、規章、規范、標準的要求，規范我們各項管理工作，把各級人員、各個部門的安全責任、安全管理制度執行到位，把措施落到實處，有問題立即整改，有隱患及時消除，才能防止安全事故的發生，才能保證企業的安全生產，為構建和諧社會提供安全保障。