1.事故過(guò)程簡(jiǎn)述

　　1993年,某大廈工程鉆孔灌注樁任務(wù)由機(jī)械三分公司以雙包形式包給某工程公司301隊(duì)施工。在鉆孔灌注樁施工時(shí),用W1001型履帶起重機(jī)吊料斗向樁位孔內(nèi)灌注混凝土。機(jī)長(zhǎng)Z某叫起重機(jī)駕駛員W某將料斗作上下移動(dòng),提升下降來(lái)回移動(dòng)4次,在最后一次料斗提升到4m 左右高度,然后,快放至離地面約50cm時(shí),駕駛員W某突然進(jìn)行制動(dòng),將料斗急停,結(jié)果使履帶起重機(jī)起重臂第三節(jié)出現(xiàn)扭曲變形,致使起重臂墜落。而墜落的起重臂又恰巧砸在正在觀察樁孔泥漿的Z某背部,使Z某當(dāng)即昏倒在地,因搶救無(wú)效死亡。

　　2.事故原因分析

　　通過(guò)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),此次事故之所以發(fā)生是由多種因素造成的是偶然中的必然。對(duì)此我們需要從以下幾個(gè)層面分別進(jìn)行分析。

　　首先,從該起重機(jī)的租賃協(xié)議談起。通過(guò)調(diào)查事故所涉及的機(jī)械三分公司和工程公司30l隊(duì)簽訂的租賃合同,發(fā)現(xiàn)該起重機(jī)的租賃己幾經(jīng)轉(zhuǎn)手,并且在簽訂租賃合同的同時(shí),合同雙方既未同時(shí)簽訂安全協(xié)議書,又無(wú)正常的設(shè)備驗(yàn)收手續(xù),以致租賃雙方?jīng)]有落實(shí)安全責(zé)任制,從而放 松了對(duì)租賃設(shè)備的安全管理。正因?yàn)樵诤贤�中沒(méi)有重視租賃機(jī)械的安全方面的內(nèi)容,因此本應(yīng)該進(jìn)行的設(shè)備檢驗(yàn)也就無(wú)從談起了,最終使設(shè)備繞過(guò)了安全技術(shù)檢測(cè)檢驗(yàn)這一重要環(huán)節(jié), 導(dǎo)致所租賃的履帶吊一直存在的脫焊隱患未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn),因而未能加以消除。

　　其次,從租賃設(shè)備使用方的機(jī)械管理方面來(lái)說(shuō)也是漏洞百出,違規(guī)不斷。根據(jù)《施工現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械設(shè)備安全管理規(guī)定》,起重機(jī)應(yīng)定機(jī)定人,并設(shè)專職指揮。但在設(shè)備租賃時(shí)雙方都未提出或要求派專職指揮人員,以致設(shè)備使用方也沒(méi)有將其作為必要工作來(lái)考慮,致使所租用吊車在現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)中一直處于無(wú)指揮、瞎指揮的狀態(tài),而且一直未得到糾正。

　　再次,在施工作業(yè)執(zhí)行層面上,執(zhí)行人員毫無(wú)安全意識(shí),毫無(wú)責(zé)任心,嚴(yán)重違章操作,致使事故發(fā)生不可避免。該起重機(jī)的起重臂為桁架結(jié)構(gòu),一直存在嚴(yán)重缺陷,由于租賃時(shí)沒(méi)有經(jīng)過(guò)安全技術(shù)檢測(cè)檢驗(yàn),所以一直是帶“病”工作。另外,由于租賃方在起重作業(yè)時(shí)沒(méi)有設(shè)立專職指揮人員,造成非專業(yè)起重指揮人員機(jī)長(zhǎng)Z某違章指揮,產(chǎn)生了“叫起重機(jī)駕駛員W某將料斗作上下移動(dòng),提升下降來(lái)回移動(dòng)4次”的違規(guī)指揮方案；還有,正趕上無(wú)紀(jì)律性的起重機(jī)駕駛員W 某在當(dāng)班時(shí)間內(nèi)喝酒,進(jìn)行酒后違章操作,即將料斗提升到4m左右高度,然后快放至離地面約 50cm時(shí)突然進(jìn)行制動(dòng),即將料斗急停。這種使料斗做快放急停的違規(guī)動(dòng)作,使起重臂遭受極大的動(dòng)載沖擊,引起起重臂腹桿與弦桿焊縫脫焊,改變了空格間間距,使受壓桿件的長(zhǎng)細(xì)比增大, 致使該起重臂受壓局部失穩(wěn),導(dǎo)致臂桿彎折墜落,將違章站在起重臂下方人員砸傷致死。

　　3.事故應(yīng)汲取的教訓(xùn)

　　這是一起因管理混亂、違章指揮、酒后操作引發(fā)的起重機(jī)臂桿彎折墜落傷人事故。從事故中應(yīng)汲取以下教訓(xùn)：

　　(1)要想在安全無(wú)事故的前提下,保證施工作業(yè)的順利進(jìn)行,僅靠施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的執(zhí)行人員來(lái)保證是不夠的,要靠參與機(jī)械設(shè)備管、用、養(yǎng)、修、供全過(guò)程人員的遵章守規(guī)來(lái)共同保證。首先在起重機(jī)械的供應(yīng)階段就應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度,確保購(gòu)買或租賃來(lái)的設(shè)備完好和安全裝置齊全,這樣才能從源頭上減少事故的發(fā)生。

　　(2)嚴(yán)禁起重機(jī)械操作人員酒后操作;吊件吊升時(shí)應(yīng)平衡,避免振動(dòng)或擺動(dòng)。駕駛員W某卻無(wú)視安全規(guī)章,酒后操作,在快放載荷的操作中,突然進(jìn)行制動(dòng),使本來(lái)帶“病”作業(yè)的起重機(jī)在動(dòng)載荷沖擊作用下,不堪重負(fù),造成臂桿彎折墜落。而機(jī)長(zhǎng)也因?yàn)閷?duì)駕駛員酒后操作視而不見(jiàn)、 疏于監(jiān)督和防范,再加上自己本身亦違章指揮,付出了生命的代價(jià)。

　　(3)起重作業(yè)必須由持證上崗的指揮人員進(jìn)行指揮。在此事故中,設(shè)備租賃雙方都對(duì)《施工現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械設(shè)備安全管理規(guī)定》置若罔聞,既未提出或要求派專職指揮人員,也未執(zhí)行定機(jī)、定人管理制度,使吊車在現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)中一直處于無(wú)指揮、瞎指揮操作狀態(tài)。類似這種由于多方管理、責(zé)任不明確而造成管理混亂、漏洞百出的狀況,則事故的發(fā)生在所難免。