事故經過：

　　2012年5月9日16：45左右鐵水罐進廠，1 6：40分左右，在翻最后一個31#鐵水罐時，抹罐工梁建國未指揮舊0#天車落鉤掛罐，當時梁建國在休息室。鐵罐已翻到將近80°，就聽見咚一聲，吊鐵罐龍門鉤西鉤脫落，東鉤變形，罐咀砸在脫硫罐上，形成脫鉤險肇事故。

　　原因分析：

　　1、抹罐工梁建國以為沒有重罐，對進場鐵水重罐情況不明確。走到休息室喝水，未指揮0#天車吊運31#鐵水罐，是造成這次險肇事故直接原因，。

　　2、天車工在沒有接到翻罐指令，私自掛鉤翻罐，沒有給脫硫工二次檢查掛鉤是否掛牢機會，是造成這次險肇事故重要原因。

　　3、對職工安全教育不到位，存在著習慣性作業行為，憑經驗操作、指揮。是此次險肇事故的另一原因。

　　防范措施

　　1、嚴格執行安全操作規程中，混鐵爐工3.2.3.3(  吊掛鐵水罐、鐵水包時，必須認真檢查龍門鉤是否掛牢，確認穩妥后，方可指揮起吊)的安全規定。

　　2、脫硫工指揮翻罐人員、混鐵爐工指揮翻罐人員，在指揮翻鐵水罐前要先檢查龍門鉤是否掛牢，確認無誤后方可指揮天車工進行翻鐵水作業。

　　3、嚴格執行安全操作規程中天車工3.1.11.5.25（無人指揮或多人指揮有權不予起吊）之規定，在沒有接到指揮人員的指吊令時，不能開動天車和進行翻鐵水作業。

　　5、鐵罐運行班要認真對運行的鐵水吊耳軸、護圈、進行班檢查，有破損的護圈、吊耳軸磨損超標時，要及時退下進行檢修。

　　6、按“四不放過”的原則，對全體職工進行一次專題安全教育，汲取2009年6月13日33號鐵水罐、2012-05-931#鐵水罐、龍門鉤脫鉤險肇事以及故教訓，查找自身的不規范行為，提高職工的安全意識。