一、事故經(jīng)過

　　1993年10月4日，甘肅永昌電廠用新建的龍門抓吊給新廠6號(hào)爐上煤。約9時(shí)40分，龍門抓司機(jī)譚×（男，28歲，1988年參加工作）馬×2人邊熟悉設(shè)備邊操作，班長(zhǎng)令2人下來，譚未下，馬下來后不久，又登上龍門抓，2人留在操作室用空斗練習(xí)操作，在馬練習(xí)操作時(shí)，譚未通知馬私自離開操作室違章登上小車機(jī)械室，并將上身探出機(jī)械室門外，在小車由西向東移動(dòng)過程中，與平臺(tái)上鋼梁相遇，因小車邊框與鋼梁間相距僅50mm，譚被行走的小車帶出，擠壓致死。經(jīng)檢查，機(jī)械室門閉鎖裝置失靈。

　　二、事故原因

　　（1）違章作業(yè)，私自離開操作室登上小車機(jī)械室，將身體探出機(jī)械室門外，被小車邊框與鋼梁擠傷致死，是此次事故的直接原因。

　　（2）違抗班長(zhǎng)命令，擅自登龍門抓吊熟悉設(shè)備。

　　（3）機(jī)械室門閉鎖裝置失靈，不能及時(shí)斷開小車電源是此次事故的重要原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）工作不敢碰硬，在抓習(xí)慣性違章上不力，不能有效制止習(xí)慣性違章行為。

　　（2）設(shè)備設(shè)施不完善，機(jī)械室門閉鎖裝置失靈，沒有及時(shí)得到處理。

　　（3）培訓(xùn)工作安排不當(dāng)，部分職工素質(zhì)較差，沒有認(rèn)真吸取已經(jīng)發(fā)生過類似事故的教訓(xùn)。

　　四、防范措施

　　（1）嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》（熱機(jī)部分）第666條規(guī)定：“起重機(jī)械只限于熟悉使用方法并經(jīng)考試合格，取得合格證的人員使用。”

　　（2）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的思想，對(duì)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策、指令、規(guī)程、規(guī)定要人人皆知，堅(jiān)決執(zhí)行。

　　（3）嚴(yán)格執(zhí)行《20項(xiàng)反事故措施》中關(guān)于防止燃料輸煤機(jī)械傷害事故的各項(xiàng)措施。螺旋卸煤機(jī)室門應(yīng)裝設(shè)閉鎖裝置，門、窗應(yīng)封閉或加網(wǎng)。橋式、龍門抓、輪斗機(jī)等的機(jī)械室門應(yīng)裝設(shè)閉鎖裝置。必要時(shí)爬梯口要裝門加鎖。未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意將閉鎖解除。