一、事故經過

　　1990年12月8日，廣西合山電廠汽機分場機修一班班長潘×簽發了3號泵房10號循環水泵更換下軸承的維修工作票，工作負責人是曾×，工作人員是覃×、張×和吳×。工作票要求將10號泵電源拉掉，掛上警告牌，放干泵內積水。曾×等4人持工作票到3號泵房值班室后，交由運行當班人員執行上述安全措施。當班值班工梁×電話報告了班長莫×，要求班長協助工作，梁和莫先后下到3號泵房內執行安全措施，據兩人回憶：梁先關閉出口水門，并用加力桿手動關嚴；然后兩人一齊去操作10號泵進水門，先由梁按電動開關關閉，再用加力桿手動關嚴，然后通知值班房內的李×拉掉進出水門電源。李先檢查進水門的紅綠燈指示，見進水門紅燈已滅，綠燈亮（紅燈滅，綠燈亮表示進水門已處于關閉狀態），即拉開電源（事故后檢查發現綠燈燈泡實際上已燒壞，且綠燈有一個串聯電阻已燒壞，當時綠燈不可能亮）。閥門關閉后，檢查發現泵體壓力指標表指示0.1MPa，且放水門已損壞，其手輪已用鐵絲捆死，無法開啟放水。水泵運行班長莫×將此情況告訴了曾×，曾表示：只是處理下軸承，不是加盤根，不放水沒有關系，可以工作。

　　12月8日～12日上午，檢修人員順利拆下假軸、水泵靠背輪和上軸承盒等，當擰緊下軸承盒法蘭的兩個頂絲、頂下軸承時，將下軸承頂起10mm左右就頂不起了。12日下午開工前，班長得知這一情況交待曾×等人試用千斤頂從下軸承底部頂出軸承，但由于千斤頂位置不夠，這一方法也沒有成功。

　　13日上午，曾×再向班長潘×匯報了情況，潘指點另一方法：將連接水泵端頂蓋和下軸承底座中分面的螺栓松幾厘米后，用頂絲頂起軸承支座，只要軸承松一點，就可以拆出。工作人員到現場后，按上述方法將所有中分面螺栓松開三厘米，再用頂絲頂軸承座，軸座上四個頂絲均受力，但軸承支座沒有離開中分面，工作人員即用大錘輕輕敲打軸承支座法蘭，在敲打中軸承盒法蘭斷裂一小塊。上午回到班組后，曾將法蘭斷裂情況告訴了潘，潘說沒關系。

　　13日下午，工作人員繼續將四個頂絲帶緊，再把受力的中分面螺栓松開，頂一點，松一點，漸漸將軸承支座頂離原蓋法蘭。16時10分左右，當曾指點譚繼續松開連接螺栓時，突然一聲巨響，水從泵體內將約6t重的泵蓋同大軸、軸承支座掀起，河水涌入水泵房內，迅速將整個泵房淹沒，正在運行的11、12號泵自動跳閘，值班人員立即拉掉11、12號泵及其進出口閥門電源。水淹泵房后除覃一人脫險外，曾、張、吳三人未能脫險，不幸溺水死亡。

　　二、事故原因

　　（1）3號泵房當班運行人員沒有按工作票上所列的安全措施將10號循環水泵進水門正確關閉。

　　（2）檢修負責人開工前未與運行人員共同到現場檢查安全措施是否正確執行，沒有將泵內積水放干，在未證實安全措施是否落實的情況下盲目開工。

　　（3）檢修人員在工作中違章作業，明知泵內有0.1MPa的壓力，在未驗證進水門是否已關閉的情況下，將水泵中分面的螺栓全部松開，約有20t的作用力將泵蓋掀開，江水迅猛涌入泵房，水淹泵房，溺死3人，這是發生事故的直接原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）設備缺陷處理不及時，泵的放水門早已損壞，檢修班長親自用鐵絲捆緊手輪而不檢修，需要放水時無法操作。

　　（2）值班人員工作責任心不強，對泵進水門指示燈泡燒壞沒有認真檢查，信息提供不及時，該操作沒有得到及時糾正。

　　（3）違章作業，檢修工作開始前，工作負責人、工作許可人及工作票簽發人，沒有履行熱機安全工作規程規定的安全責任。

　　（4）檢修和運行班長沒有認真執行廠部制訂的班長崗位責任制。熱力機械工作票格式不符合部頒規定。

　　（5）運行和檢修管理混亂。

　　四、防范措施

　　（1）完善水泵操作制度實施細則。

　　（2）逐步將泵房內水泵進口閥門暗桿改為明桿，在未改前裝閥門開度指示器。

　　（3）循環水泵進水門增加一個放水閥門。

　　（4）吸取事故教訓，在職工中開展安全教育。

　　（5）加強水泵檢修和循環水泵運行人員培訓，制訂具體的培訓計劃。

　　（6）嚴格執行安全規程規定，設備發生缺陷要及時處理，杜絕違章作業。