一、事故發生單位概況

　　定州天鷺新能源有限公司。成立于2007年4月9日，注冊資金8000萬元，現有員工276人。公司類型：有限責任公司（臺港澳與境內合資）；法人代表：楊雪崗；營業執照注冊號：130600400003919；經營范圍：生產甲醇、液氧、雜醇油（安全生產許可證有效期至2014年12月8日），銷售本公司生產的產品；易燃液體甲醇、雜戊醇、壓縮氣體及液化氧的批發。

　　二、事故發生經過及救援過程

　　（一）事故發生經過。

　　2014年3月20日上午，甲醇二車間8#涼水塔風扇維修結束，于上午11時左右回裝到位。13時40分左右，甲醇二車間循環水崗位工張寧用對講機呼叫電工給8#風扇接線。13時58分，電工康明、張潮輝，循環水工張寧來到涼水塔頂，康明、張潮輝到風筒內給風機接線，張寧在旁監護。14時22分，接線完畢，需要試車，康明、張潮輝下到循環水配電室送電，送電完畢后，電工通知張寧開車。張寧在塔頂啟動按鈕，電動機保護器跳閘。電工斷電檢查，未發現配電柜故障，電工通知張寧再試一次。張寧再次在塔頂啟動按鈕開車，電動機保護器再次跳閘。電工斷電后拉出配電柜抽屜確認排除電器故障因素，懷疑涼水塔風扇存在卡滯現象，然后通過對講機通知張寧檢查風機扇葉。14時28分左右，電工康明用對講機呼叫張寧詢問檢查結果，沒有應答，連續幾次呼叫，仍沒有應答。康明走出配電室到涼水塔上查看，張潮輝隨后也到外面查看。康明到涼水塔發現填料層有個大洞，懷疑張寧可能墜落，立即用對講機呼叫公輔崗位人員及其他人員在水池周圍和涼水塔頂尋找，14時40分左右，在循環水池東北角發現了張寧，遂即將張寧救起。同時撥打120急救電話，用救護車將張寧送往河北省第七醫院搶救，經搶救無效，16時30分河北省第七醫院確認死亡，隨即公司將情況報定州市安全生產監督管理局，定州市安全生產監督管理局立即安排相關人員趕赴現場，并將事故情況上報省安全生產監督管理局和定州市人民政府。

　　（二）事故救援過程。

　　事故發生后，現場人員采用氧氣蘇生器、心肺復蘇等急救手段對張寧實施急救并通知車間工程師萬祥榮，萬祥榮到現場后立即撥打120急救電話并第一時間通知安全部、公司領導。15時15分左右，救護車將張寧送往河北省第七醫院搶救，經搶救無效，16時30分河北省第七醫院確認死亡。

　　三、事故原因和性質

　　（一）直接原因。

　　張寧在作業過程中，沒有嚴格執行公司制定的崗位安全操作規程，違反安全操作規程，作業過程中未系安全帶，導致其從涼水塔14.2米高處墜落到水池淹溺死亡。

　　（二）間接原因。

　　1．定州天鷺新能源有限公司安全管理不到位。在無現場安全管理人員監護的情況下，操作人員未系安全帶，擅自進入風筒作業。

　　2．定州天鷺新能源有限公司隱患排查不到位。風扇檢修平臺防護欄桿高度不符合（GB4053.3-2009）安全要求,實際高度0.83米。隱患排查中未排查出存在安全隱患。

　　3．定州天鷺新能源有限公司未嚴格落實安全生產管理制度要求。公司對日常安全監管不到位，沒有達到全覆蓋，隱患排查治理工作存在死角盲區。

　　（三）事故性質。

　　這起事故為作業人員違反操作規程、公司安全管理不到位造成的生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）免于追究責任人員。

　　1．張寧，定州天鷺新能源有限公司職工。違反安全管理制度和安全操作規程，未佩戴安全帶進行高空作業，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。

　　（二）建議公司內部處理人員。

　　2．王斌，定州天鷺新能源有限公司公輔班班長，負責車間公輔班。未盡到安全管理職責，對事故發生負有主要責任。責成定州天鷺新能源有限公司依照內部規定給予警告處分，留職察看一個月，并報定州市安全生產監督管理局備案。

　　3．崔立波， 定州天鷺新能源有限公司甲醇二車間專職安全員，未盡到安全管理職責，對事故發生負有主要責任。責成定州天鷺新能源有限公司依照內部規定留職察看一個月，并報定州市安全生產監督管理局備案。

　　4．丁永康，定州天鷺新能源有限公司安全部經理助理，負責公司安全管理工作。未盡到安全管理職責，對事故發生負有重要責任。責成定州天鷺新能源有限公司依照內部規定留職察看一個月，并報定州市安全生產監督管理局備案。

　　5．王永軍，定州天鷺新能源有限公司甲醇二車間主任，負責車間全面工作。未盡到安全管理職責，對事故發生負有主要責任。責成定州天鷺新能源有限公司，依照內部規定扣除2014年安全風險抵押金，并報定州市安全生產監督管理局備案。

　　（三）建議給予行政處罰人員。

　　6．艾軍，定州天鷺新能源有限公司經理，負責公司全面工作。未依法履行安全生產管理職責，對事故發生負有重要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，建議定州市安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%的罰款，計2.1萬元。

　　（四）對事故責任單位的行政處罰建議。

　　7. 定州天鷺新能源有限公司。安全管理責任不落實，隱患排查不到位，對作業人員安全培訓教育不到位，未嚴格要求作業人員落實相關操作規程，制度執行不認真不嚴格；對事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，建議由定州市安全生產監督管理局處10萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1、定州天鷺新能源有限公司要針對此次事故舉一反三，加大對事故隱患的排查力度。

　　2、加強對公司員工的安全教育，作業過程中要嚴格執行安全操作規程。

　　3、對風扇檢修平臺防護欄桿不符合規范要求的問題，要立即進行整改。

　　4、結合本次事故，進一步完善、細化公司的相關安全生產管理制度及操作規程。

　　5、加強班組建設，做好員工的思想工作，強化班組長的安全管理水平，熟悉掌控員工作業情況。