參考理論
軌跡交叉論
該理論認(rèn)為，在一個(gè)系統(tǒng)里，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在形成過程中，一旦發(fā)生時(shí)空運(yùn)動(dòng)軌跡交叉，就會(huì)造成事故。該理論揭示，事故的發(fā)生由三方面因素造成：人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)，管理因素，即空間和時(shí)間的調(diào)度。
環(huán)境條件和物的狀況不良以及管理上的缺陷，可能形成生產(chǎn)中的事故隱患，由于人為原因的觸發(fā)，就可能形成事故。因此，事故的發(fā)生不外乎是物的不安全狀態(tài)（或稱故障）和人的不安全行為（失誤）兩大因素共同作用的結(jié)果。在能量失控的情況下，人、物兩大系統(tǒng)各自運(yùn)動(dòng)軌跡的交叉點(diǎn)就構(gòu)成事故的“時(shí)空”。 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是引起工業(yè)傷害的直接原因。
因果連鎖論
工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，企業(yè)是社會(huì)的一部分，一個(gè)國家、一個(gè)地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會(huì)因素，對企業(yè)內(nèi)部傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。在日本，該理論被用作指導(dǎo)事故預(yù)防工作的基本理論。
北川徹三從四個(gè)方面探討事故發(fā)生的間接原因：技術(shù)原因、教育原因、身體原因、精神原因。在工業(yè)
傷害事故中，前兩種原因經(jīng)常出現(xiàn)，后兩種原因相對地較少出現(xiàn)。他認(rèn)為，事故的基本原因包括以下三個(gè)方面的原因：管理原因、學(xué)校教育原因、社會(huì)或歷史原因。
事故發(fā)生的經(jīng)過
2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，該工程施工單位某公司向某商行所租賃的拖式混凝土泵的隨機(jī)操作維修工蔣某一人在泵旁，用手持式電動(dòng)砂輪機(jī)進(jìn)行維修工作。該員工工作中穿拖鞋，時(shí)逢陰雨天，地面非常潮濕，因手持式電動(dòng)砂輪機(jī)漏電，導(dǎo)致觸電倒下且未能脫離電源。13時(shí)30分左右，另一員工發(fā)現(xiàn)蔣倒在地上不動(dòng)，手還握著砂輪機(jī)，隨即向公司領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)報(bào)案，后經(jīng)法醫(yī)鑒定是意外電擊死亡。
事故的直接原因分析
直接原因是在時(shí)間上最接近事故發(fā)生的原因。軌跡交叉論認(rèn)為，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。我國國家標(biāo)準(zhǔn)GB 6442—86《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》正是基于此，將機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為規(guī)定為事故的直接原因。而且，國家標(biāo)準(zhǔn)GB 6441—86《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》附錄A 中A.6、A.7還較具體規(guī)定了不安全狀態(tài)和不安全行為的類型。筆者認(rèn)為，軌跡交叉論關(guān)于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在事故致因中地位的認(rèn)識(shí)，是事故致因理論中的一個(gè)重要問題，在這一方面，該理論是正確的。根據(jù)軌跡交叉論和上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以分析本起事故的直接原因。
物的不安全狀態(tài)分析
經(jīng)現(xiàn)場勘察和技術(shù)檢測，向手持式電動(dòng)砂輪機(jī)供電的配電設(shè)施、線路存在嚴(yán)重的電氣事故隱患，當(dāng)砂輪機(jī)基本絕緣損壞而漏電使其金屬外殼成為帶電體時(shí)，無法自動(dòng)切斷電源而得到有效保護(hù)。
1．向拖式混凝土泵供電的電源電纜有5處嚴(yán)重破損，在其中間又將TN-S系統(tǒng)三相五線電纜違規(guī)改接為三相四線電纜、至泵車時(shí)已沒有保護(hù)接零線；當(dāng)時(shí)手持式電動(dòng)砂輪機(jī)電源插頭所插入的，在泵車電氣控制箱外私自加裝的單相三級插座內(nèi)也沒有PE 保護(hù)線接入。
2．在潮濕的場地，按安全技術(shù)規(guī)程GB 3787—83要求，必須使用II 類或III 類手持式電動(dòng)工具，而當(dāng)時(shí)蔣某使用的手持式砂輪機(jī)是I 類金屬外殼手持式電動(dòng)工具，又未按規(guī)定安裝漏電保護(hù)器。
人的不安全行為分析
除人為因素造成上述多處電氣傷害事故隱患外，蔣某違反安全技術(shù)程要求該作業(yè)時(shí)，必須戴絕緣手套，
穿絕緣鞋的規(guī)定，穿著拖鞋，在陰雨天非常潮濕的的地面上手持砂輪機(jī)作業(yè)，這本身就是一種不安全行為，也是第二類危險(xiǎn)源的一個(gè)方面。
由于以上物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為運(yùn)動(dòng)軌跡交叉，當(dāng)漏電發(fā)生時(shí)，造成對第一類危險(xiǎn)源電源裝置電能的失控，因而導(dǎo)致蔣某觸電死亡。
事故的間接原因分析
間接原因是引起事故直接原因的原因。軌跡交叉論是指管理缺陷，筆者認(rèn)為，在實(shí)際事故調(diào)查分析中，該理論操作性不強(qiáng)。
北川徹三探討經(jīng)常出現(xiàn)的事故間接原因：a .技術(shù)原因。機(jī)械、裝置、建筑物等的設(shè)計(jì)、建造、維護(hù)等
技術(shù)方面的缺陷。b .教育原因。由于缺乏安全知識(shí)及操作經(jīng)驗(yàn)，不知道、輕視操作過程中的危險(xiǎn)性和安全操作方法，或操作不熟練、習(xí)慣操作等。筆者認(rèn)為，北川徹三所列事故基本原因中的企業(yè)“管理原因”也應(yīng)為事故的間接原因。
國家標(biāo)準(zhǔn)GB 6442—86規(guī)定了事故的七種間接原因，它們是技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷，教育培訓(xùn)不夠，勞動(dòng)組織不合理，對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤，沒有安全操作規(guī)程或不健全，沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力和其它。
筆者認(rèn)為，北川徹三的事故因果連鎖理論和國家標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于事故間接原因的探討和規(guī)定，雖然是粗線條的，但指導(dǎo)事故的間接原因分析仍具有較強(qiáng)的可操作性。經(jīng)調(diào)查分析，本起事故的間接原因?yàn)椋骸?BR>1．出租拖式混凝土泵并委派隨機(jī)操作工的某商行，安全生產(chǎn)管理機(jī)制不健全，安全生產(chǎn)管理制度不完善。特別是沒有按廣東省的規(guī)定配備注冊安全主任，沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和三級安全生產(chǎn)教育制度，沒有現(xiàn)場安全操作規(guī)程，也沒有給員工配備合格的安全防護(hù)用品。
2．該商行對安全用電不重視，既沒有安裝漏電保護(hù)器，還嚴(yán)重違反國家有關(guān)手持式電動(dòng)工具、拖式混凝土泵電源電纜和單相插座的選型、安裝、使用、檢查、維修的技術(shù)和管理規(guī)定，造成存在的嚴(yán)重電氣事故隱患得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。
3．總承包該工程的某公司未落實(shí)所租賃的設(shè)備、工具和隨機(jī)人員的安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理不力。
事故的基本原因分析
軌跡交叉論和國家標(biāo)準(zhǔn)GB 6442—86都把事故原因的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部。北川徹三認(rèn)為，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，一個(gè)國家或地區(qū)的諸多社會(huì)因素，對事故的發(fā)生和預(yù)防都有著重要的影響。在北川徹三認(rèn)為事故的基本原因中，除管理原因可由企業(yè)內(nèi)部解決外，以下兩種原因已經(jīng)超出了企業(yè)安全工作的范圍，需要全社會(huì)的努力才能解決：a.學(xué)校教育原因。小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)等教育機(jī)構(gòu)的安全教育不充分。b.社會(huì)或歷史原因。社會(huì)安全觀念落后。工業(yè)發(fā)展的一定歷史階段，安全法規(guī)或安全管理、監(jiān)督機(jī)構(gòu)不完備等。筆者認(rèn)為，北川徹三的觀點(diǎn)是正確的，可以分析說明我國目前安全生產(chǎn)形勢嚴(yán)峻，事故上升，特別是死亡事故頻發(fā)的基本原因。
1．在我國學(xué)校教育中，安全知識(shí)教育不足，安全工程專業(yè)學(xué)歷教育數(shù)量嚴(yán)重短缺。大量農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)楣と耍幕刭|(zhì)低、安全意識(shí)差。本起事故中死亡的蔣某，雖是中專文化程度，但仍不具備基本的安全知識(shí)和安全意識(shí)。
2．隨著政府職能的轉(zhuǎn)變，企業(yè)的自主權(quán)隨之?dāng)U大，企業(yè)也面臨市場競爭的強(qiáng)大壓力。很多企業(yè)為提高效益，把安全生產(chǎn)投入和管理放到次要位置。企業(yè)實(shí)行承包制后，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人短期行為嚴(yán)重，對事故隱患不愿采取遠(yuǎn)期的整改投入。一些三資企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，安全狀況很差，嚴(yán)重影響員工的安全與健康。以上情況在社會(huì)帶有一定的普遍性。
3．目前政府安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查人員的數(shù)量及素質(zhì)，還不能滿足實(shí)際工作的需要。
事故預(yù)防策略
事故的預(yù)防包括對重復(fù)事故的預(yù)防和預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)事故的預(yù)防。對重復(fù)事故的預(yù)防就是通過對已發(fā)生事故的分析，尋求事故發(fā)生的原因及其相互關(guān)系，制定防范措施，避免此類事故的發(fā)生。對可能出現(xiàn)事故的預(yù)防主要通過預(yù)測，分析危險(xiǎn)因素，并消除導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)因素，從而避免事故的發(fā)生。
綜合軌跡交叉論和北川徹三的事故因果連鎖論的觀點(diǎn)，事故是企業(yè)內(nèi)部原因和企業(yè)外部原因相互作用的結(jié)果。
防止事故，企業(yè)要采取“3E ”對策：技術(shù)對策、教育對策和管理對策。工程技術(shù)對策是指通過工程項(xiàng)目和技術(shù)措施，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)的本質(zhì)安全化，或改善勞動(dòng)條件提高生產(chǎn)的安全性。如對本案例電氣事故，可以采取能量限制、加強(qiáng)絕緣、漏電保護(hù)、個(gè)體防護(hù)等技術(shù)方法。教育對策就是企業(yè)通過三級安全教育、持證上崗教育、特種作業(yè)教育、全員安全教育、經(jīng)常性安全教育等方式和開展安全文化建設(shè)，提高人員的安全素質(zhì)，營造人人重視安全的環(huán)境。企業(yè)內(nèi)部微觀安全管理對策是企業(yè)生產(chǎn)安全的重要保證，它包括安全管理體系的建立，設(shè)備、作業(yè)環(huán)境的技術(shù)管理與控制措施，人員的管理以及群眾性監(jiān)督管理等。
為防止事故頻發(fā)，筆者認(rèn)為，政府要不斷加強(qiáng)教育對策、法制對策、管理對策和經(jīng)濟(jì)手段的運(yùn)用力度，不能因政府轉(zhuǎn)變職能和企業(yè)自主權(quán)的擴(kuò)大而放松，否則，事故預(yù)防效果將依然不明顯。
建議：進(jìn)一步加大學(xué)校教育、社會(huì)教育的力度，對社會(huì)每一位公民、每一個(gè)勞動(dòng)者傳授安全態(tài)度和安全知識(shí)。在目前安全工程師數(shù)量太少的情況下，推廣廣東省的做法，培訓(xùn)注冊安全主任，以滿足我國眾多企業(yè)安全生產(chǎn)管理的實(shí)際需要。加快推行、指導(dǎo)企業(yè)建立職業(yè)安全健康管理體系，普及風(fēng)險(xiǎn)管理，建立企業(yè)安全生產(chǎn)的長效機(jī)制。 進(jìn)一步加強(qiáng)政府的安全生產(chǎn)宏觀管理。利用法制對策和經(jīng)濟(jì)手段，實(shí)行強(qiáng)制的政府安全生產(chǎn)監(jiān)察，同時(shí)建立事故和隱患舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。在縣、區(qū)級成立安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)和適當(dāng)授權(quán)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦事處代行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，以擴(kuò)大監(jiān)督管理人員的數(shù)量，減少管理控制跨度，發(fā)揮安全生產(chǎn)監(jiān)察的有效作用。
王靜民 深圳市鹽田區(qū)沙頭角橋東新村中區(qū)3棟202 518081