2004年，某110kV變電所發生一起運行人員因漏項操作而導致的帶負荷拉刀閘的惡性誤操作事故，雖未釀成人身傷亡，但其性質嚴重，影響極壞，一旦發生人身傷亡事故，其后果不堪設想，為此對有關的責任人員進行了嚴肅處理。現將此次電氣誤操作事故情況簡述如下，希望大家認真吸取教訓，避免類似事故的發生。

    一、 事故經過

    當天上午，根據上級防污閃技措計劃，對該110kV變電所35kV紡織線351等4臺開關加裝防污閃裙套8時5分，調度發令，將35kV紡織線315線路調聯絡線353線路（空載線路）代供，10時44分，工作票352開關加裝防污裙套工作終結。12時30分，調度發令將353開關恢復由351開關供電的正常方式。12時31分，正值班員監護，副值班員操作，并將本次操作要用的鑰匙提前帶在身上，在操作時發現鋼筆無墨水，故未在操作票上逐項打“√”，操作漏項，在未將紡織線351開關合環的情況下，12時35分拉開3516旁路刀閘時（采用合環運行熱倒方式）發生帶負荷拉刀閘，開關跳閘，12時37分恢復對紡織線正常供電。

    二、 事故原因

    1、當值運行人員嚴重違反《電氣安全工作規程》第25條規定，操作不模擬，現場不核對，不唱票復誦，不逐項打“√”。

    2、當值運行人員嚴重違反《電氣安全工作規程》有關規定，沒有執行監護制度，對操作票打鉤現場開關的位置，合環操作，負荷分配都未作認真檢查和監護。

     3、當值運行人員安全思想淡薄，工作責任心差，思想麻痹，盲目操作，對《倒閘操作規范化流程》未能認真學習、嚴格執行，習慣性違章操作，導致事故發生。

     三、暴露的問題

    1、 當值運行人員操作中違反了《電氣安全工作規程》第23條規定，未戴絕緣手套。

    2、 反習慣性違章的力度不夠，沒有能夠嚴格有效地遏制“三違”現象。

    3、 對變電當日的工作、檢查、倒閘操作把關不夠到位。

    4、 35kV結線方式不夠完善。

    四、應吸取的教訓和防范措施

    1、將本次事故通報全局，認真組織學習、排查。重點組織變電、調度運行人員學習，分析危害，查找差距，加強工作責任心，提高安全生產的自我防護意識和自覺性。

     2、制定《運行人員運行管理考核辦法》，每人每月拿出1級崗級，加強考核。對安全運行扎口管理，加強監查。

    3、建立全局運行人員每月1次的安全日活動制度，以學習、通報、講評、考核為重點，強化運行管理工作，重申嚴格執行“兩票三制”及各項安全規程制度，克服形式主義，真正做到個人無違章、班組無異常、工區無障礙。

    4、組織1次以《倒閘操作規范化流程》為主的安全運行技術培訓，以提高運行人員的業務素質。

    5、 完善該110kV變電所35kV主結線，消除全局防誤裝置運行中存在的問題和缺陷。

    6、切實改進工作作風，加強專業管理，加大監督考核力度。在反習慣性違章上，真正做到從班組抓起。各部門領導及專業管理人員與班組掛鉤，深入現場、一線，及時了解和解決安全生產中帶有傾向性的有關問題，防止類似事故的再次發生。