引言（1）

　　2003年7月3日18時左右，福建省某人造板有限公司切片車間發生一起因誤按電鈕，致使正在焊接切片機螺旋葉片的機修工蘇某雙腿被螺旋葉片卷入，碾成重傷，搶救無效死亡的惡性事故。
 
經過（2）

　　2003年7月3日17時30分左右，切片工段因切片機輸送螺旋葉脫焊斷裂，在同一車間相隔7m左右的提升機也出故障，于是機修車間梅某與跟班機修工蘇某一起前往切片工段，在當班操作工蔣某的配合下，分別對該車間設備進行搶修，18時左右，蘇某進入輸送螺旋槽內，低頭專心焊接脫焊斷裂部位。梅某槍修提升機，由于上下不方便，由蔣某配合按提升機電鈕開關（提升機和切片螺旋控制電鈕按鍵并排安裝），因蔣某操作疏忽，誤將切片螺旋控制電鈕起動，離配電盤正面僅2m正在進行電焊作業的蘇某雙腿被螺旋葉卷入，與此同時1臺提升螺旋桿手拉葫蘆隨著螺旋拉力從約2m高度落下砸在蘇某左腹部。在蘇某慘痛的呼救聲中，蔣某還蒙在鼓里，走近切片螺旋輸送槽一看，方才意識到自己按錯按鈕，隨即返回關閉電源，但為時已晚，蘇某因傷勢過重，搶救無效死亡。
 
原因（3）

　　該公司在分析此次事故中認為：“切片工段用工制度，因流動性大，是季節性臨時工，屬于外承包，由當地某公司下崗職工蔣某承包，與本公司雙方簽訂合同，其操作工、機修工、投料等用工均由承包者招聘，安全生產等一切內部事項由承包者自行管理，發生工傷事故由承包者負責，為了確保安全生產責任制的落實，上半年，我公司又與各承包者簽訂了安全生產責任書，提出了安全生產管理措施，明確了各自應負的責任，可是承包者貫徹防范措施不力，且管理混亂，用工素質差，在搶修工作中沒有采取切實可靠的防范措施，是導致該起傷亡事故發生的重要原因之一。事故發生后，雖無直接經濟損失，但1名機修工傷亡，所產生的負面影響難以低估。”但筆者認為：這是一起典型的因法制觀念不強、管理混亂、制度不健全、特種作業（電焊）人員未持證上崗、監管不利、違章作業等綜合因素所造成的傷亡事故。原因如下：

　　1． 蘇某屬跟班作業機修工，未經培訓無證上崗；從事電焊作業，配電盤按鈕標識不清；人員進入螺旋輸送槽，未通知電工切斷電源線，也未懸掛“檢修作業，請勿合閘”標志，沒有防范措施，這是此次事故的主要原因。

　　2． 切片工段現場管理兼操作工蔣某，在配合搶修過程中，未盡監護職責，工作馬虎，思想麻痹，將切片螺旋機電鈕當成提升機電鈕起動，這是造成此次事故的直接（致命）原因。

　　3． 法律意識不強，制度不健全，管理混亂，以包代管，這是造成此次事故的重要原因。

　　4． 安全管理機構監督不力，缺乏安全教育，安全培訓不到位，致使承包車間所有人員安全意識淡薄，安全技能差，事故應變能力不強，這是造成此次事故的又一重要原因。
 
處理（4）

　　該公司對這起傷亡事故的相關責任人分別進行如下處理：

　　 1．公司總經理和分管生產、安全的副總經理對本次事故負有領導教育責任，分別處以罰款500元、300元。

　　2． 公司“安辦”主管負安全管理責任，處以罰款100元。

　　 3．切片工段承包人蔣某負有主要安全管理責任，處以罰款600元。

　　 4．切片工段現場管理兼操作工蔣某按錯電鈕，是造成事故的直接責任人，處以罰款1000元，并予以辭退。
 
教訓（5）

　　該起事故違背了《安全生產法》的相關條款：

　　1．《安全生產法》第21條明文規定：“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”。該起事故的崗位人員均未經安全生產教育和培訓，沒有具備必要的安全生產知識，更不用談熟悉制度和規程及掌握安全技能。

　　2．《安全生產法》第23條明文規定：“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書，方可上崗作業”。該起事故的傷亡者就是無證盲目從事電焊作業，將自己的性命當兒戲。

　　3．《安全生產法》第28條明文規定：“生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志”。該起事故的作業人員缺乏進入機械轉動部位作業必須首先切斷電源并掛“檢修作業”牌的基本技能。

　　4．《安全生產法》第36條明文規定：“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在危險因素、防范措施以及事故應急措施”。該崗位及人員正是因為不具備這些條件，致使傷亡事故發生。

　　“管生產必須管安全”，“企業法人是安全生產第一責任人”，該公司存在“以包代管”、忽視安全管理的問題，發生事故后難逃各自應負責任。

措施（6）

　　1． 該公司已加強安全監督管理工作，在各承包段設立安全員，加強技術力量，由公司抽調1名技術強的機修人員充實到切片工段開展工作。

　　2． 加強安全教育，對新聘人員或調換崗位的人員實行三級教育，特殊工種人員必須持證上崗，對重要崗位進行專門的培訓教育，增強職工安全防范意識，加強安全生產知識和提高操作技能水平。

　　3． 加大安全生產檢查力度，公司“安辦”負責牽頭，由分管安全生產的副總經理、公司安辦主任、車間主任和機修或電工班組長組成檢查小組，在每周六上午進行全面安全檢查；每晚組成5名干部輪流值班巡視，發現隱患，責令整改，不能馬上處理的，由“安辦”下達整改通知書限期整改，以將事故隱患降到最低點。

　　4． 舉辦1期《安全生產法》培訓班，以案釋法。