一、事情經(jīng)過

　　2011年5月18日至5月22日,某鋼鐵公司對部分煤氣主管道進行更換,煉鋼廠石灰車間也因無煤氣停產(chǎn)檢修。5月22日22時許公司總調度室通知石灰車間煤氣主管道更換完畢,準各供氣恢復生產(chǎn)。石灰車間向總調度室報告請求煤防站派人去車間檢測煤氣,經(jīng)煤防站檢測合格后,報總調度室。23時20分左右,總調度室通知石灰車間先恢復兩個爐生產(chǎn),23時30分,2號爐、3號爐恢復生產(chǎn)后,向總調度室報告,總調度室回復:再恢復一個爐。23時40分,工段長王某通知風機工張某去啟動4號爐風機。23時50分,下一班的風機工杜某找不到張某(車間規(guī)定:交接班時兩班風機工必須見面相互有個交代),便向王某報告、王某安排車間人員分頭尋找。司爐工楊某進入風機房發(fā)現(xiàn)張某躺在4號爐風機旁(當時風機房安裝的煤氣檢測報警儀在閃爍報警),就立即喊人,王某等人把張某抬出風機房外,采取現(xiàn)場急救并立即撥打了120急救電話,120急救趕到后,經(jīng)診斷,張某已死亡。

　　二、事故原因

　　直接原因

　　1、張某去風機房啟動風機時,明知煤氣檢測報警儀已經(jīng)報警的情況下,依然違規(guī)冒險作業(yè),致使該起事故發(fā)生,是造成該起中毒窒息事故的直接原因。

　　2、石灰爐溫度低,石灰石車間在點爐烘爐時沒有按照《石灰車間生產(chǎn)操作規(guī)程》有關規(guī)定將爐溫升至規(guī)程要求,導致煤氣未充分燃燒,致使煤氣泄露,且在當時連續(xù)陰雨天氣,大氣壓低,飄落煤氣聚集到風機房內。

　　間接原因

　　1、職工安全知識教育培訓不到位,流于形式,未充分認識有毒有害崗位的重要性。

　　2、該公司安全投入不到位,在煤氣存在崗位沒有配各必要的勞動防護用品和救援器材。