某變電站在完成10 kV配電構(gòu)架技改工作后的恢復(fù)送電過程中主變10 kV開關(guān)(斷路器)母線側(cè)刀閘幾次合不到位，在場的檢修人員在未采取任何安全措施、未辦理許可手續(xù)的情況下，協(xié)助運行人員現(xiàn)場調(diào)試，地面調(diào)整無效時，檢修人員便上設(shè)備構(gòu)架進行調(diào)整，誤登帶電構(gòu)架，觸及帶電設(shè)備，發(fā)生人身觸電大面積電弧灼傷的人身重傷事故。

　　一、事故經(jīng)過

　　2005-10-25T10:45，該變電站發(fā)出變電一種工作票，工作任務(wù)是：“該站10 kV配電構(gòu)架技術(shù)改造，10 kV各出線隔離開關(guān)引線連接”。

　　18:40，該工作票上的工作任務(wù)全部完成，值班員報告調(diào)度后，調(diào)度即下令拆除站內(nèi)10 kV母線及相關(guān)設(shè)備上的所有安全措施。18:42，開始操作，18:56，操作完畢，18:58，調(diào)度下令10 kV母線及所有出線、1，2號主變壓器10 kV側(cè)由檢修轉(zhuǎn)熱備用。

　　19:00，由值班員李某操作，王某等監(jiān)護，當(dāng)按操作票程序操作到2號主變壓器10 kV開關(guān)母線側(cè)隔離刀閘時，該刀閘幾次合不到位，于是在場的檢修工區(qū)3名工作人員主動在地面幫助運行人員進行調(diào)整，地面幾次調(diào)整無效后，需要到刀閘上端機構(gòu)進行調(diào)整。在上構(gòu)架之前其中1名檢修人員曾詢問“構(gòu)架設(shè)備有沒有電”，在場的運行人員回答“2號主變壓器10 kV側(cè)開關(guān)沒合，沒電”。

　　實際上，依據(jù)操作程序，2號主變壓器10 kV開關(guān)的變壓器側(cè)刀閘已合上，2號主變壓器10 kV開關(guān)變壓器側(cè)已帶電壓，在場的所有人員也未意識到開關(guān)一側(cè)已帶電，在沒有做任何安全措施，未辦理臨時工作票(應(yīng)急搶修單)的情況下，檢修人員曹某便從2號主變壓器10 kV開關(guān)變壓器側(cè)即帶電側(cè)爬梯向帶電構(gòu)架上攀登，在場的運行、檢修人員也未加制止。當(dāng)曹某爬上開關(guān)設(shè)備構(gòu)架時，觸及帶電設(shè)備引起燃弧，造成弧光短路。此時只聽到“嘭”的一聲巨響，地面人員抬頭看到曹某坐在開關(guān)變壓器側(cè)的母線上，右手緊緊抓住設(shè)備支架且全身著火，同時高聲呼喊“救命”。地面人員立刻取來干粉滅火器撲滅曹某身上的大火，慌亂之中還認為10 kV變壓器側(cè)母線此時還帶有電壓，于是，值班員去主控制室取萬能鑰匙跳2號主變壓器電源開關(guān)無效，此時曹某身上的大火已經(jīng)撲滅，在場人員取來接地線拋擲在2號主變壓器10 kV開關(guān)變壓器側(cè)母線上，試圖將母線短路使主變壓器電源開關(guān)跳閘。事實上，在發(fā)生弧光短路的瞬間，2號主變壓器的高后備保護動作已將110 kV與35 kV兩側(cè)開關(guān)跳閘。在做完上述措施后，返回的檢修人員匯同現(xiàn)場人員用安全帶將曹某從設(shè)備構(gòu)架上放至地面，緊急呼來救護車將受傷者快速送往醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)生鑒定受傷者燒傷面積占人體面積53%，為三度重傷。

　　二、事故原因分析

　　1、運行人員在操作過程中發(fā)現(xiàn)設(shè)備缺陷時，

　　未嚴格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。不辦理工作票、不驗電、不做安全措施、不履行工作許可手續(xù)，檢修人員對缺陷進行處理時也不加以制止。

　　2、場檢修人員安全意識淡漠，嚴重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，既不辦理工作票，又未履行工作許可手續(xù)，在沒有采取任何安全措施的情況下，擅自登桿作業(yè)，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。

　　3、行人員不熟悉站內(nèi)設(shè)備運行方式，不明確操作過程中運行方式變化后的設(shè)備帶電狀況，判斷設(shè)備帶電與否失誤。工作現(xiàn)場次序混亂，運行操作與檢修工作交替進行是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。

　　4、人員不認真履行安全職責(zé)，未做到“三不傷害”的要求，忽視相互關(guān)心工作安全和監(jiān)督現(xiàn)場安全措施的實施。

　　5、安全管理不到位，技術(shù)培訓(xùn)欠缺，對《電業(yè)安全工作規(guī)程》的學(xué)習(xí)、執(zhí)行、落實流于形式，規(guī)程理解欠缺，甚至不熟悉基本規(guī)定；對違章違紀行為構(gòu)成的危險認識不足，缺乏安全防范意識，貪圖便捷，怕麻煩，冒險作業(yè)。

　　三、暴露的問題

　　1、運行人員未按《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定認真履行工作票制度、工作許可制度，嚴重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的多條規(guī)定。

　　2、檢修人員安全意識淡漠，習(xí)慣性違章嚴重。未嚴格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》中的工作票制度、工作監(jiān)護制度、工作許可制度；在電氣設(shè)備上的工作，應(yīng)填用工作票或事故應(yīng)急搶修單；檢修設(shè)備停電，應(yīng)把各方面的電源完全斷開，禁止在只經(jīng)斷路器(開關(guān))斷開電源的設(shè)備上工作。

　　3、應(yīng)急處理過程中存在判斷失誤及操作不當(dāng)現(xiàn)象。判斷是否停電未用驗電器驗電；也未到隔離刀閘處檢查刀閘是否處在斷開位置；未及時拉開2號主變10 kV側(cè)刀閘；未驗電裝設(shè)接地線。

　　4、各級管理人員未能深入工作現(xiàn)場；安全教育、崗位培訓(xùn)欠缺，事故演習(xí)未有效地結(jié)合工作實際；對《電業(yè)安全工作規(guī)程》的學(xué)習(xí)不夠深入透徹，未能在實際工作中認真執(zhí)行，沒有將安全工作與生產(chǎn)活動進行有機的結(jié)合，沒有養(yǎng)成遵章守紀的良好習(xí)慣。