1990年4月11日至15日，寧夏青銅峽水電廠在110kv上母線停電清掃工作。14日又增加了110kv青三乙線停電清掃工作。在工作快要結束時，工作負責人丁XX不進行監護，親自參與清掃工作。由于誤入帶電間隔，安全距離不夠而放電，造成丁XX嚴重電弧燒傷。又由于繼電保護拒動，導致全廠停電，對外大面積限電的嚴重事故。

　　一、事故經過

　　4月14日，青銅峽電廠除繼續110kv上母線停電清掃工作外，又增加了110kv青三乙線停電清掃的工作。110kv母線清掃的工作負責人仍為蔣XX，青三乙線的工作負責人由母線清掃的工作組成員丁XX擔任。

　　11時許，兩項工作結束，蔣、丁2人要去辦理工作結束手續。這時丁突然想起：110kv上母線的TV（電壓互感器）隔離開關，避雷器隔離開關絕緣子還未清掃。于是，蔣、丁2人又找來一名工作組人員一起去繼續工作。蔣、丁兩人直接從南側上到母線平臺。蔣率先上到110kv上母線TV隔離開關構架上工作。丁繼續向110kv上母避雷隔離開關間隔走去。由于少走了一個間隔，上到104隔離開關構架間隔（注：此隔離開關一側帶電），因安全不夠而放電，丁從2.2m 高處墜落，頭部摔傷，全身被電弧燒傷，其中2度燒傷面積達45%。

　　放電造成104隔離B、C相短路，110KV上、下母線永久性接地短路。110KV母差保護動作。事故造成110KV下母線避雷器爆炸，全廠停電，寧夏6座110KV變電所全部停運。

　　二、事故原因

　　（1）丁XX在無人監護下，走錯位置，誤登104上隔離開關構架，是造成其感電重傷事故的直接原因。丁明知分配給自己的110KV上母線清掃的工作沒完成，也知道自己要上的設備是110KV上母線避雷器隔離開關，發生誤登構架，說明其工作不細心，思想上有忙于把活干完的想法而忽略了安全。

　　（2）母線清掃工作負責人工作不負責任，在工作中違反《安規》規定，直接參與檢修工作，放棄監護，使丁在無人監護的情況下走錯位置，誤登有電的隔離開關構架，而導致了這次事故的發生。

　　丁擔任青三乙線工作的負責人后，其已不是本工作組成員，蔣應另行分配他人完成其工作任務，但蔣卻給忘記了，這是一種失職行為。這些都是導致事故發生的主要原因。

　　（3）造成110KV下母線停電的主要原因是母差保護出口中間繼電器觸點卡住，保護拒動所致。

　　三、暴露出的問題

　　（1）工作票安全措施填寫錯誤，本次母線清掃應在工作票上明確注明工作地點保留帶電的部位，但工作票上卻錯誤的寫“充電”。

　　（2）運行、檢修雙方沒在工作現場按《安規》要求的程序辦理工作票。

　　四、防范措施

　　（1）做好有關正確執行檢修工作票的培訓教育。不僅要培訓檢修工作負責人、許可人、而且要培訓工作票簽發人，有關對工作票負責有安全責任的人員均應明確如何正確實施檢修工作票制度。使其明確各自的職責。做到嚴格按《安規》要求執行好工作票制度。

　　（2）加強檢修工作管理，做到計劃周密，減少檢修工作的盲目性。臨時增加的工作項目，除按《安規》要求簽發工作票，辦理工作審批手續外，更要明確工作職責、每個工作人員的工作任務，做好檢修開工前的危險點分析和安全交底，防止工作出現漏洞。

　　（3）電氣設備檢修工作，要確保安全措施正確可靠。工作地點保留帶電部分，一定要用圍欄可靠隔離，并懸掛警告標志。