(一)事故概況
2003年9月7日13時(shí)30分左右,浙江省慈溪市中醫(yī)院在對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)用氧艙治療過程中,醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生燃燒并爆炸,造成正在接受治療的2名病人重傷,經(jīng)搶救無效死亡。
該設(shè)備由于具有醫(yī)用氧艙制造資格的某高壓氧艙制造廠生產(chǎn),由寧波市鍋爐壓力容器檢驗(yàn)所對(duì)其安全質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn),與2000年9月19日出廠,出廠資料齊全。該醫(yī)用氧艙的設(shè)計(jì)壓力0.22MPa,最高工作壓力0.2MPa,設(shè)計(jì)溫度為常溫,工作介質(zhì)為氧氣,治療人數(shù)2人。該設(shè)備于2001年由生產(chǎn)廠家進(jìn)行安裝后,2001年9月4日通過了省特種設(shè)備檢驗(yàn)中心的總體驗(yàn)收。該設(shè)備從投入使用至發(fā)生爆炸之前,設(shè)備運(yùn)行正常,未發(fā)生異常情況。
(二)事故原因分析
1.醫(yī)用氧艙內(nèi)帶入了打火機(jī)是導(dǎo)致燃燒爆炸事故的直接原因。該醫(yī)用氧艙為氧氣加壓艙,采用醫(yī)用純氧加壓。
2.中醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管和執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理的法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)定不力。
(三)預(yù)防同類事故的措施
1.嚴(yán)禁病人將易燃、易爆物品帶入艙內(nèi)。
2.氧艙使用單位應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)用氧艙安全技術(shù)規(guī)范。