1995車5月18日下午3點(diǎn)左右，江陰市云亭鎮(zhèn)松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產(chǎn)對硝基苯甲酸過程中發(fā)生爆燃火災(zāi)事故，當(dāng)場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效死亡，該廠320平方米生產(chǎn)車間廠房屋頂和280平方米的玻璃鋼棚以及部分設(shè)備、原料等被燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失為10．6萬元。
事故發(fā)生后，無錫市政府常務(wù)副市長吳新雄、江陰市政府副市長李立行立即趕赴現(xiàn)場，對傷員搶救、事故調(diào)查處理和善后工作進(jìn)行了部署。5月19日下午無錫市政府和江陰市政府分別召開無錫市安全生產(chǎn)委員會擴(kuò)大會議和江陰市事故現(xiàn)場會，通報了“5.18”事故，對當(dāng)前安全生產(chǎn)工作及鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)整治工作作出了具體的布置。受省政府季允石副省長的委托，省勞動局副局長陳鳳鳴、勞動保護(hù)處張健行、朱家華兩位副處長趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)調(diào)查處理工作。同時還邀請南京化工大學(xué)崔克清、陳鳴德兩位教授協(xié)助事故調(diào)查組對事故原因進(jìn)行技術(shù)分析鑒定。受省有關(guān)部門委托，無錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長李立行、無錫市勞動局副局長蔡廷通為正副組長、兩市勞動、經(jīng)委、公安、工會、檢察、化工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門參如的聯(lián)合事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查。
一、企業(yè)概況及事故發(fā)生經(jīng)過
江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年10月10日經(jīng)江陰市經(jīng)委批準(zhǔn)更名為江陰市松橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，并于同年11月21日工商部門辦理企業(yè)法人申請變更登記注冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產(chǎn)，同年5月份開始改造，轉(zhuǎn)產(chǎn)對銷基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期間生產(chǎn)對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司簽訂了租賃經(jīng)營合同，明確自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司租賃經(jīng)營江陰市松橋化工廠。95年3月北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司派出總經(jīng)理顏冬全面負(fù)責(zé)松橋化工廠的生產(chǎn)、經(jīng)營、管理、并對生產(chǎn)工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開始投產(chǎn)。5月15日起正式投產(chǎn)。事故發(fā)生前，全廠職工32名，其中生產(chǎn)車間操作工人均為95年4月后新進(jìn)廠的外來勞動力。
5月18日下午2點(diǎn)，當(dāng)班生產(chǎn)副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續(xù)通氧氧化，當(dāng)時釜內(nèi)工作壓力0.75MPa，溫度160℃。不久工人發(fā)現(xiàn)氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發(fā)生泄漏，當(dāng)班長鐘文在觀察泄漏情況時，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開現(xiàn)場去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當(dāng)劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈后，物料繼續(xù)泄漏，且螺栓已跟著轉(zhuǎn)動，無法旋緊，經(jīng)王全興同意，劉元拾將手中的2只扳手交給在現(xiàn)場的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當(dāng)劉元拾離開操作平臺約45秒鐘左右，則走到修理間前時，操作平臺上發(fā)生爆燃，接著整個生產(chǎn)車間起火。當(dāng)班工人除鐘文、劉元拾離開生產(chǎn)車間之外，其余7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當(dāng)場燒死，陳有鬧、星長虎在醫(yī)院搶救過程中死亡，3人重傷。
傷亡者的情況：
王全興 男 34歲 高中文化 江陽市云亭松橋村人 生產(chǎn)副廠長 死亡
李保榮 男 22歲 初中文化 青海省大通縣黃家寨鄉(xiāng)人 死亡
陳有鬧 男 19歲 初中文化 青海省大通縣清平鄉(xiāng)人 死亡
星長虎 男 21歲 小學(xué)文化 青海省大通縣黃家寨鄉(xiāng)人 死亡
崔占福 男 18歲 初中文化 青海省大通縣清平鄉(xiāng)人 重傷(燒傷面積80％)
周富龍 男 21歲 初中文化 青海省湟中縣大才鄉(xiāng)人 重傷(燒傷面積80％)
吳生軍 男 21歲 初中文化 青海省湟中縣大才鄉(xiāng)人 重傷(燒傷面積40％)
二、事故原因
1、直接原因
經(jīng)過調(diào)查取證、技術(shù)分析和專家論定，這起事故的發(fā)生，是由于氧化釜攪拌器轉(zhuǎn)動軸密封填料處發(fā)生泄漏，生產(chǎn)副廠長王全興指揮工人處理不當(dāng)，導(dǎo)致泄漏更加嚴(yán)重，釜內(nèi)物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產(chǎn)生的火花即發(fā)生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發(fā)生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當(dāng)，生產(chǎn)副廠長王全興違章指揮，工人無知作業(yè)。
2、事故發(fā)生的間接原因
(1)管理混亂，生產(chǎn)無章可循。
松橋化工廠自生產(chǎn)對硝基苯甲酸以來，沒有制訂與生產(chǎn)工藝相適應(yīng)的任何安全生產(chǎn)管理制度、工藝操作規(guī)程、設(shè)備使用管理制度，特別是北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司今年3月1日租賃該廠后，對工藝設(shè)備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項(xiàng)勞動安全衛(wèi)生制度和工藝操作規(guī)程，整個企業(yè)生產(chǎn)無章可循，尤其是對生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的異常情況。沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。
(2)工人未經(jīng)培訓(xùn)，倉促上崗。
松橋化工廠自租賃以后，生產(chǎn)操作工人全部重新招用外來勞動力，進(jìn)廠最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當(dāng)晚開會說說注意事項(xiàng)，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業(yè)生產(chǎn)的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規(guī)程，也不知道本企業(yè)生產(chǎn)的操作要求，根本不認(rèn)識化工生產(chǎn)的危險特點(diǎn)，尤其對如何處理生產(chǎn)中出現(xiàn)的異常情況更是不懂。整個生產(chǎn)過程全由租賃方總經(jīng)理顏冬和生產(chǎn)副廠長王全興具體指揮每個工人如何做，工人自己不知道怎樣做。
(3)生產(chǎn)沒有依法辦理任何報批手續(xù)，企業(yè)不具備安全生產(chǎn)基本條件。
松橋化工廠自94年5月起生產(chǎn)對硝基苯甲酸，卻未按規(guī)定向有關(guān)職能部門申報辦理手續(xù)，生產(chǎn)車間的搬遷改造也未經(jīng)過消防等部門批準(zhǔn)，更沒有進(jìn)行勞動安全衛(wèi)生的“三同時”審查驗(yàn)收。尤其是作為工藝過程中最危險的要害設(shè)備氧化釜是94年5月非法訂購的無證制造廠家生產(chǎn)的壓力容器，而且連設(shè)備資料都沒有就違法使用。生產(chǎn)車間現(xiàn)場混亂，生產(chǎn)原材料與成品混放。因此，整個企業(yè)不具備從事化工生產(chǎn)的安全生產(chǎn)基本條件。
三、責(zé)任分析
1、生產(chǎn)副廠長王全興在氧化釜泄漏時，處理不當(dāng)，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有直接責(zé)任。
2、北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司總經(jīng)理顏冬，自從租賃松橋化工廠以來，沒有制訂出各項(xiàng)安全管理制度及工藝操作規(guī)程就組織化工生產(chǎn)；在壓力容器等設(shè)備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進(jìn)廠的工人未經(jīng)安全、業(yè)務(wù)培訓(xùn)就讓其倉促上崗，違反國家關(guān)于化學(xué)危險品管理?xiàng)l例。生產(chǎn)原材料與成品混放。因此作為松橋化工廠現(xiàn)在的生產(chǎn)經(jīng)營指揮者顏冬對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有全面責(zé)任。
3、松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才，在松橋化工廠租賃之前，在更換新品、生產(chǎn)國車間的改造時沒向有關(guān)部門申報，沒有按國家法律法規(guī)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，也沒有制訂企業(yè)各項(xiàng)管理制度，設(shè)備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門辦理企業(yè)法人94年度年檢時，仍然隱瞞本企業(yè)正在從事的對硝基苯甲酸的經(jīng)營范圍。在租賃后，未按租賃合同協(xié)議向租賃方提供其生產(chǎn)經(jīng)營所必須的一切齊全的合法手續(xù)及移交設(shè)備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發(fā)生爆炸后。江陰市政府再次布置對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)小化工安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理要求，作為松橋村領(lǐng)導(dǎo)兼化工廠法定代表人，對政府布置的要求沒有貫徹執(zhí)行，使松橋化工廠未能吸取教訓(xùn)。在改造時未按國家有關(guān)規(guī)定上報和辦理合法手續(xù)，使上級有關(guān)部門沒有能夠及時發(fā)現(xiàn)該廠情況，延誤了檢查和整治的時機(jī)，導(dǎo)致了嚴(yán)重后果。因此，王滿才對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
四、對責(zé)任者的處理建議
1、作為事故直接責(zé)任者王全興因在事故中死亡，不予追究。
2、作為全面負(fù)責(zé)松橋化工廠生產(chǎn)經(jīng)營的顏冬，因企業(yè)管理混亂，對事故發(fā)生負(fù)有全面責(zé)任，而且這起事故后果特別嚴(yán)重，建議司法部門依法追究顏冬的刑事責(zé)任。
3、建議江陰市和云亭鎮(zhèn)有關(guān)部門對這起事故中負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者王滿才撤銷黨內(nèi)外職各的處分。
五、整改意見
這起事故的發(fā)生，造成了重大傷亡，經(jīng)濟(jì)損失慘重，尤其是發(fā)生在無錫全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治期間以及全省安全生產(chǎn)月期間，影響極壞。為此，調(diào)查組認(rèn)為：
1、松橋化工廠如需恢復(fù)生產(chǎn)或從事其它化工產(chǎn)品的生產(chǎn)，必須依照法律法規(guī)要求辦理一切必要的手續(xù)，認(rèn)真做好“三同時”審查驗(yàn)收，建立健全各項(xiàng)勞動安全衛(wèi)生制度，抓好全體職工的技術(shù)業(yè)務(wù)和安全培訓(xùn)，并對現(xiàn)有設(shè)備嚴(yán)格進(jìn)行檢測檢驗(yàn)，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。
2、松橋村應(yīng)該牢記“5.18”事故血的教訓(xùn)，強(qiáng)化對全村所屬各企業(yè)的安全管理，建立村級、廠級安全管理網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，并加強(qiáng)對企業(yè)經(jīng)營者的教育和管理。
3、云亭鎮(zhèn)政府應(yīng)在松橋化工廠這起事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn)，對全鎮(zhèn)所有企業(yè)進(jìn)行逐一檢查，凡不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)必須先停產(chǎn)后整頓。同時要抓好全鎮(zhèn)各類性質(zhì)所有企業(yè)特別是采礦企業(yè)的安全管理工作，要教育各級領(lǐng)導(dǎo)增強(qiáng)法制觀念，認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，健全各項(xiàng)管理制度。狠抓措施的落實(shí)到位，消除安全生產(chǎn)工作中的盲區(qū)。
4、無錫市政府和江明市政府應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)今年以來化工企業(yè)所發(fā)生的各類重大事故的教訓(xùn)，分析當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的薄弱環(huán)節(jié)和難點(diǎn)，制訂出切實(shí)可行的對策措施，遏制各類重大惡性事故的發(fā)生，加大安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓治理的力度。