2013年12月11日1時(shí)26分許，深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)，深圳市榮健農(nóng)副產(chǎn)品貿(mào)易有限公司（以下簡(jiǎn)稱榮健公司）下屬的榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱榮健市場(chǎng)）發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、5人受傷，過(guò)火面積1290平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失1781.2萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長(zhǎng)黃晗任事故調(diào)查組組長(zhǎng)，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會(huì)等部門和深圳市政府負(fù)責(zé)同志參加。事故調(diào)查組邀請(qǐng)了省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)專家組協(xié)助調(diào)查。

　　事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復(fù)同意了該起事故的調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定這起事故是一起違法搭建、消防安全責(zé)任不落實(shí)、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故�，F(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查和處理情況公開(kāi)如下：

　　一、事故原因

　　（一）直接原因。

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，認(rèn)定事故直接原因是榮健市場(chǎng)B區(qū)A棟A56號(hào)商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。

　�。ǘ�）間接原因。

　　1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

　　（1）安全意識(shí)淡薄。榮健公司作為榮健市場(chǎng)建設(shè)、經(jīng)營(yíng)和管理單位，嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟(jì)利益而無(wú)視消防安全；法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進(jìn)行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)逃往外地。

　�。�2）違法建設(shè)經(jīng)營(yíng)榮健市場(chǎng)。榮健公司在榮健市場(chǎng)建設(shè)過(guò)程中未辦理國(guó)土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報(bào)建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設(shè)計(jì)審核和消防驗(yàn)收以及開(kāi)業(yè)前安全檢查；違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒(méi)有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導(dǎo)致燃燒時(shí)釋放出大量有毒濃煙并迅速擴(kuò)散，造成重大人員傷亡。

　　（3）安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確；日常消防安全檢查不徹底，未能及時(shí)消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。

　�。�4）用電安全管理混亂。榮健公司雇請(qǐng)不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導(dǎo)致榮健市場(chǎng)存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴(yán)重不足，且沒(méi)有任何防護(hù)措施；整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求；通訊電路與強(qiáng)電線路未分開(kāi)敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時(shí)進(jìn)行更換;插座回路未獨(dú)立安裝剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置;保護(hù)接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。

　�。�5）管理人員安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場(chǎng)相關(guān)人員進(jìn)行安全用電及消防方面的培訓(xùn)；未按規(guī)范要求建設(shè)市場(chǎng)消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報(bào)警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時(shí)逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場(chǎng)內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無(wú)法及時(shí)撲救初期火災(zāi)。

　　2.A56號(hào)秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營(yíng)戶消防安全責(zé)任不落實(shí)。

　�。�1）消防安全意識(shí)淡薄。A56號(hào)商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書(shū)，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對(duì)存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開(kāi)關(guān)“跳閘”的情況下，沒(méi)有引起警醒，及時(shí)整改存在的消防安全隱患。

　�。�2）存在“三合一”問(wèn)題。A56號(hào)商戶無(wú)視消防法律法規(guī)要求，將經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存和居住場(chǎng)所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監(jiān)管部門開(kāi)展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項(xiàng)整治后仍拒不拆除和遷出。

　�。�3）違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。A56號(hào)商戶用電安全意識(shí)淡薄；聘請(qǐng)無(wú)相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機(jī)、冷凝劑等設(shè)備、材料違規(guī)自制冷藏室；配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接；在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導(dǎo)致電源線發(fā)生機(jī)械損傷的物品；未規(guī)范安裝漏電保護(hù)。

　　3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。

　　黃家威違法組裝自制冷藏室賣給A56商鋪使用，并負(fù)責(zé)電線連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個(gè)無(wú)生產(chǎn)日期、無(wú)質(zhì)量合格證和無(wú)生產(chǎn)廠家的“三無(wú)”產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。

　　4.深圳市公明根竹園股份合作公司（以下簡(jiǎn)稱根竹園公司）出租場(chǎng)所消防安全責(zé)任不落實(shí)。

　　根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設(shè)工程許可證等手續(xù)、沒(méi)有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設(shè)經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)。同時(shí)，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會(huì)關(guān)于加強(qiáng)房屋租賃安全責(zé)任的決定》相關(guān)規(guī)定，對(duì)榮健公司擅自建設(shè)鐵皮棚房行為實(shí)施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時(shí)整改消防安全隱患和向有關(guān)部門報(bào)告，未履行出租場(chǎng)所消防安全責(zé)任。

　　5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。

　�。�1）2011年1月以前深圳市公安局消防支隊(duì)原光明消防大隊(duì)負(fù)責(zé)公明辦事處的消防監(jiān)督工作，該大隊(duì)未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力，在發(fā)現(xiàn)榮健市場(chǎng)未進(jìn)行消防報(bào)建、驗(yàn)收便擅自經(jīng)營(yíng)的問(wèn)題后，未按相關(guān)法律法規(guī)對(duì)該市場(chǎng)實(shí)施停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰，未能有效消除榮健市場(chǎng)未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營(yíng)的問(wèn)題，工作嚴(yán)重失職。

　�。�2）2011年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負(fù)責(zé)轄區(qū)（含榮健市場(chǎng)）消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現(xiàn)榮健市場(chǎng)未取得消防許可而擅自營(yíng)業(yè)的情況下，未按相關(guān)法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場(chǎng)消防違法行為和消除該市場(chǎng)長(zhǎng)期存在的消防安全隱患問(wèn)題，工作嚴(yán)重失職。

　　（3）深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊(duì)負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對(duì)公明派出所業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，未能督促其嚴(yán)格依法實(shí)施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。

　　（4）深圳市公安局光明分局負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，對(duì)公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。

　　6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國(guó)土部門對(duì)違法建設(shè)和違法用地監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不力。

　　（1）公明街道辦事處執(zhí)法隊(duì)對(duì)榮健市場(chǎng)內(nèi)違法建設(shè)和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對(duì)榮健市場(chǎng)內(nèi)違法建設(shè)和違法用地規(guī)模不斷擴(kuò)大問(wèn)題失管失控，工作嚴(yán)重失職。

　�。�2）光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊(duì)未認(rèn)真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責(zé)，對(duì)榮健市場(chǎng)內(nèi)長(zhǎng)期存在的違建問(wèn)題失察；對(duì)查違中隊(duì)及公明辦事處執(zhí)法隊(duì)開(kāi)展市場(chǎng)違法用地和違法建設(shè)巡查檢查和查處整改工作指導(dǎo)、督促不力。

　�。�3）深圳市規(guī)劃和國(guó)土資源委員會(huì)光明管理局未能正確履行職責(zé)，違規(guī)為榮健市場(chǎng)違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國(guó)有未出讓土地補(bǔ)辦了臨時(shí)用地手續(xù)。

　　7.環(huán)保部門對(duì)建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保審批把關(guān)不嚴(yán)。

　　光明新區(qū)城市建設(shè)局為榮健市場(chǎng)違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國(guó)有未出讓土地違法建設(shè)補(bǔ)辦建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響審查批復(fù)，存在審核把關(guān)不嚴(yán)問(wèn)題。

　　8.深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局光明分局對(duì)榮健公司擅自變更登記事項(xiàng)監(jiān)管不力。

　　深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局光明分局對(duì)于榮健公司擅自在其登記注冊(cè)的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營(yíng)行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。

　　9.根竹園社區(qū)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。

　　根竹園社區(qū)片面強(qiáng)調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位；未能嚴(yán)格督促轄區(qū)內(nèi)市場(chǎng)嚴(yán)格落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任；個(gè)別干部涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。

　　10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問(wèn)題。

　�。�1）公明辦事處對(duì)轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對(duì)于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)榮健市場(chǎng)存在消防安全隱患后沒(méi)有跟蹤整改；2012年3月至11月公明辦事處在開(kāi)展火災(zāi)隱患重點(diǎn)地區(qū)整治和2013年6月至9月在開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查專項(xiàng)行動(dòng)中，部署工作針對(duì)性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時(shí)消除榮健市場(chǎng)存在的重大消防安全隱患問(wèn)題；違規(guī)為榮健市場(chǎng)出具相關(guān)用地證明材料，并為榮健市場(chǎng)辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處，致使該市場(chǎng)存在大量違法建設(shè)。

　　（2）公明辦事處消防安全委員會(huì)辦公室未能認(rèn)真履行工作職責(zé)，沒(méi)有認(rèn)真督促成員單位貫徹落實(shí)辦事處消安委的工作部署；對(duì)榮健市場(chǎng)長(zhǎng)期存在嚴(yán)重消防安全隱患的問(wèn)題，沒(méi)有組織協(xié)調(diào)各職能部門對(duì)榮健市場(chǎng)徹底整治；協(xié)調(diào)推進(jìn)公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位；在2013年6月至9月開(kāi)展的消防安全隱患排查整治專項(xiàng)行動(dòng)驗(yàn)收過(guò)程中流于形式、走過(guò)場(chǎng)，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。

　�。�3）公明辦事處安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室沒(méi)有切實(shí)履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調(diào)職責(zé)；2013年1月接到光明新區(qū)安委辦《關(guān)于加強(qiáng)光明新區(qū)榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)安全生產(chǎn)工作的通知》后，沒(méi)有組織采取有效措施督促整治；在2013年6月至9月的安全生產(chǎn)大檢查專項(xiàng)行動(dòng)以及日常安全生產(chǎn)檢查中，沒(méi)有督促有關(guān)單位整治榮健市場(chǎng)長(zhǎng)期存在的消防安全隱患。

　　11.屬地區(qū)政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。

　　光明新區(qū)管委會(huì)片面地強(qiáng)調(diào)對(duì)社區(qū)集體經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級(jí)項(xiàng)目“主動(dòng)支持服務(wù)”，而忽視安全生產(chǎn)；貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定以及上級(jí)的安全生產(chǎn)工作部署要求不到位，督促有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力；對(duì)2012年3月至11月開(kāi)展公明辦事處火災(zāi)隱患重點(diǎn)地區(qū)整治和2013年6月至9月安全生產(chǎn)大檢查專項(xiàng)行動(dòng)專項(xiàng)整治工作部署不到位，未能有效消除榮健市場(chǎng)存在的重大安全隱患問(wèn)題；違規(guī)要求相關(guān)部門為榮健市場(chǎng)違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國(guó)有未出讓土地補(bǔ)辦臨時(shí)用地手續(xù)。

　　12.深圳市安全監(jiān)管體系不夠完善。

　　深圳市2009年大部制改革后，原深圳市安全監(jiān)管局機(jī)構(gòu)和職能發(fā)生了重大調(diào)整，綜合協(xié)調(diào)、安全監(jiān)管、培訓(xùn)考核等職能分散在不同部門，并整建制撤銷了原深圳市安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察支隊(duì)。深圳市級(jí)對(duì)下級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督和安全生產(chǎn)執(zhí)法指導(dǎo)力度不足；基層安全監(jiān)管基礎(chǔ)薄弱，經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度快、安全監(jiān)管任務(wù)重的光明、坪山、龍華、大鵬4個(gè)新區(qū)長(zhǎng)期未單獨(dú)設(shè)立安全監(jiān)管部門，安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作落實(shí)不到位；消防安全監(jiān)管職責(zé)不清，深圳市、區(qū)兩級(jí)消防安全委員會(huì)辦公室均設(shè)在公安機(jī)關(guān)，公明辦事處等部分基層消安委辦卻設(shè)在街道辦事處，并長(zhǎng)期與安委辦合署辦公，導(dǎo)致安全生產(chǎn)行業(yè)直接監(jiān)管、綜合監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責(zé)混淆不清，消防安全工作績(jī)效不高。

　　二、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　（一）公安機(jī)關(guān)已采取措施人員（共8人）

　　1.許日送，榮健公司董事長(zhǎng)兼法人代表。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

　　2.許平益，榮健公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)榮健市場(chǎng)日常管理工作。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

　　3.許光強(qiáng)，榮健公司股東。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

　　4.簡(jiǎn)堅(jiān)文，榮健市場(chǎng)保安主管，負(fù)責(zé)市場(chǎng)治安、消防工作。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

　　5.朱汝才，榮健市場(chǎng)保安隊(duì)長(zhǎng)。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

　　6.鄧國(guó)安，深圳市和盛時(shí)代實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司員工，2011年6月至今兼任榮健公司出納工作。因涉嫌職務(wù)侵占罪，被公安機(jī)關(guān)于12月22日刑事拘留，2014年1月17日已報(bào)捕。

　　7.楊榮臘，榮健市場(chǎng)B區(qū)A56號(hào)秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營(yíng)者。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月18日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

　　8.黃家威，榮健市場(chǎng)B區(qū)A56號(hào)秦晉果業(yè)冷藏室安裝者。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月23日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

　　（二）檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹槿藛T（共8人）

　　1.陳敏峰，中共黨員，原深圳市光明新區(qū)公明辦事處黨工委書(shū)記、辦事處主任，現(xiàn)任深圳市光明新區(qū)黨工委委員、管委會(huì)副主任，寶安區(qū)人大代表。因涉嫌玩忽職守罪，被檢察機(jī)關(guān)于2014年1月15日立案?jìng)刹椤?/p>

　　2.黃海濤，中共黨員，原深圳市光明新區(qū)公明辦事處副主任，現(xiàn)任深圳市光明新區(qū)公共事業(yè)局副局長(zhǎng)。因涉嫌玩忽職守罪和受賄罪，被檢察機(jī)關(guān)于2014年1月15日立案?jìng)刹椤?/p>

3.常謙，中共黨員，原深圳市光明新區(qū)公明辦事處安委辦主任兼消安辦主任，現(xiàn)任深圳市光明新區(qū)公明城市管理辦公室（執(zhí)法隊(duì)）主任