一、事故經過

　　1986年2月20日佳木斯電廠鍋爐車間輔機班進行原煤斗焊接和取煤粉倉漂子的工作，由于工作人楊×與班長在發獎金的問題上發生爭吵，車間要求楊×一定要在白班前把原煤斗焊完，但楊×沒有干，因此，班長張××臨時安排6人連班工作，并繼續安排楊×帶領焊工和另外一人去焊原煤斗，其余的人放煤粉取煤粉漂子。16時30分，班長帶人卸下給煤機，準備放煤粉。當時，門××站在給粉機平臺上，向正在焊原煤斗的楊×等人喊話，告訴他們，要放煤粉了，先別焊了。當楊×等人了解到放粉需2、3h時，未予理睬，繼續焊接。班長未能統一指揮，錯誤地決定放煤粉。煤粉流出后，先落在給粉機平臺上，引起煤粉大量向上飛揚。開始時下部在原煤斗作業的人還感覺不到空氣中的煤粉，當放了一段時間后，上部空氣中的煤粉濃度逐漸增加，給粉機平臺上的也堆到一定的高度，開始下滑，落到正在焊接原煤斗的工作地點上，遇切割火焰，煤粉爆燃起火。第一次爆燃把沉落的煤粉擾動起來，引起再次爆燃，如此爆燃多次，使鍋爐車間擴建端墻從8～50m高處相繼起火，燒著刨花板，引起火災。在這次事故中造成1人死亡，2人重傷，4人輕傷的嚴重后果。

　　二、事故原因

　�。�1）此次事故主要是由于嚴重違反安全工作規程，明火作業與放煤粉同時進行引起的。

　�。�2）班長未能統一指揮，原煤斗焊接和放煤粉取煤粉倉漂子的工作同時進行。且在沒有停止原煤斗焊接工作情況下，錯誤地決定放煤粉，是本次事故的起因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）作業人員對造成煤粉爆燃的危險性掌握的不清楚，安全意識不強。

　　（2）在管理上有漏洞，對安全工作重視不夠，違章指揮，冒險蠻干。

　　（3）沒認真執行動火制度，有章不循。

　�。�4）工作不統一協調安排，指揮不利。

　　四、防范措施

　�。�1）加強崗位培訓，提高管理水平、業務水平和個人素質。

　�。�2）對于違章作業，不服從命令的人員在管理上加大考核力度，嚴禁在工作中扯皮，視安全而不顧。

　　（3）建立建全工作票，經測定煤塵濃度并采取可靠安全措施，方可動火作業。

　　（4）堅決貫徹電力生產“安全第一”的方針，建立健全管理制度，做到各級領導層層把關，在安全上要做到萬無一失。