事故經過

　　某商業城與某電梯公司簽訂了電梯供貨合同和電梯安裝合同。電梯安裝公司法定代表人王某將該電梯安裝工程交由職工韓某負責。電梯設備進入現場后，由于現場安裝人員不夠，韓某手下的工作人員孫某便要求獨自承包此電梯的安裝工程。經王某同意，韓某與孫某約定，由孫其獨自承包這架電梯的安裝工程，并且約定安全責任由孫某自已負責。隨后，孫某自行組織人員制作了電梯井道內簡易提升機，開始安裝電梯。孫某與自己找來的李某、董某3人，在井道1層登上吊籠；同時裝了兩臺電焊機和其他零件。吊籠上升到28層時，固定主卷揚鋼絲繩的滑車損壞，吊籠下墜至26層，由于吊籠下降的巨大慣性，吊籠頂橫梁被拽掉并解體，3人墜落至電梯井底部，當場死亡。

　　事故原因

　　1.孫某作為電梯安裝工人。未取得電梯安裝維修特種作業操作證就從事電梯安裝作業，自行組織無電梯安裝維修特種作業操作證人員，且不進行三級安全教育就開始電梯安裝作業；不具備法定代表人資格和無特種設備安裝資質，違反有關法律法規的規定獨自承包電梯安裝工程。

　　2.電梯安裝公司未經商業城同意，擅自將特種設備安裝工程分包給不具備法定代表人資格和特種設備安裝資質的公司職工孫某，對孫某及其自行找來的作業人員不審查特種作業操作證，不進行三級安全教育，缺乏必要的安全技術指導和監督管理。

　　3.商業城內部安全管理存在漏洞，對項目有關施工單位的安全監督和檢查工作有疏漏，對特種作業人員持證情況、三級安全教育情況監督檢查工作不細致；對合同對方（施工單位）的履約行為監督管理不嚴，對電梯安裝公司違反法律法規的規定和電梯安裝合同有關條款約定的分包行為沒有及時發現和制止。

　　對策措施

　　1.電梯安裝公司要建立安全生產保證體系，健全安全生產責任制，完善安全生產規章制度、安全技術操作規程以及相關的作業管理體系，在接工程時要確保安全生產管理機制能夠正常運行。

　　2.商業城須加強對各協作單位的安全教育工作，使之在安全生產有關法律法規的約束下，安全地進行生產作業活動；須加強對各施工單位的三級安全教育、特種作業人員持證上崗等情況的安全監督檢查工作，及時發現并制止各施工單位及施工人員的不安全行為。