（一）事故簡(jiǎn)介

　　1999年9月，某大型橋梁工地門式索塔施工現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生了一起升降機(jī)吊籠墜落事故，造成3人死亡1人重傷的嚴(yán)重后果。

　　（二）事故發(fā)生過(guò)程

　　1999年9月，某大型橋梁工地門式索塔，塔高約80m，采用卷?yè)P(yáng)機(jī)提升系統(tǒng)。9月5日晚10時(shí)左右，載有4名工人的吊籠離地提升，運(yùn)行4min左右，聽(tīng)到上方有“咔嚓”的斷裂聲響，隨后聽(tīng)到“砰”的一聲巨響，吊籠墜地，造成3人當(dāng)場(chǎng)死亡，1人重傷的嚴(yán)重后果。

　　（三）事故原因分析

　　事故發(fā)生以后，有關(guān)部門的調(diào)查人員深入施工現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)卷?yè)P(yáng)機(jī)提升系統(tǒng)進(jìn)行了全面勘察和實(shí)地測(cè)量，并對(duì)該升降機(jī)的設(shè)計(jì)圖紙和有關(guān)的技術(shù)資料進(jìn)行了審查，發(fā)現(xiàn)存在下列問(wèn)題。

　　1、提升鋼絲繩為ф16mm，有兩處被拉斷，一處位于吊籠上方的滑輪架處，鋼絲繩斷口整齊，另一處位于卷?yè)P(yáng)機(jī)與導(dǎo)向滑輪之間，此段鋼絲繩有6-7m長(zhǎng)，有擠壓、松散的現(xiàn)象，呈現(xiàn)典型的拉伸破斷特征。在卷?yè)P(yáng)機(jī)的卷筒上尚存有180-190m的鋼絲繩，排列整齊。起升鋼絲繩總長(zhǎng)280m，說(shuō)明卷筒已放出鋼絲繩99-100m左右，塔高約80m，可以說(shuō)明吊籠已升至塔頂端附近，吊籠是在塔頂端墜落的。吊籠上部滑輪架和滑輪有擠壓損傷痕跡，證明吊籠頂部與支承架的橫梁撞擊過(guò)，吊籠已經(jīng)沖頂，可是卷場(chǎng)機(jī)仍在旋轉(zhuǎn)，造成卷場(chǎng)機(jī)與導(dǎo)向滑輪之間鋼絲繩被拉斷，而頂部的鋼絲繩被拉緊擠壓直至被剪斷。

　　2、吊籠提升系統(tǒng)的控制，設(shè)有2個(gè)并聯(lián)的按紐開(kāi)關(guān)和閘刀開(kāi)關(guān)，未設(shè)緊急開(kāi)關(guān)和失壓過(guò)流等保護(hù)裝置。按紐開(kāi)關(guān)未設(shè)置在吊籠內(nèi)部，而是設(shè)在上面某個(gè)位置，用來(lái)控制停止或運(yùn)行，事故發(fā)生以后，按紐開(kāi)關(guān)被打碎散落于地面。

　　3、在塔頂下方設(shè)有限位開(kāi)關(guān)，但已不起作用；塔頂上方?jīng)]有設(shè)置上限位開(kāi)關(guān)和上極限開(kāi)關(guān)。在塔底沒(méi)有設(shè)置專用緩沖器，只是采用2個(gè)輪胎代替。

　　4、防止吊籠墜落的安全鉗已經(jīng)失效，安全鉗上沒(méi)有防護(hù)罩。在施工過(guò)程中，安全鉗上落滿了混凝土，聯(lián)桿機(jī)構(gòu)嚴(yán)重銹蝕，彈簧已經(jīng)失效，根本起不了安全保護(hù)作用。

　　5、所有滑輪均系自制件，滑輪槽型不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)向滑輪的直徑在170-200mm之間，與ф16鋼絲繩不匹配，導(dǎo)向滑輪位置布置的不合理，在運(yùn)行中鋼絲磨擦塔壁。

　　6、沒(méi)有安裝使用維護(hù)說(shuō)明書(shū)，沒(méi)有電氣控制系統(tǒng)圖，沒(méi)有任何技術(shù)文件規(guī)定額定起重量、鋼絲繩型號(hào)以及卷?yè)P(yáng)提升系統(tǒng)的主要技術(shù)參數(shù)。

　　（四）事故結(jié)論與教訓(xùn)

　　根據(jù)以上現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的情況，可以歸納為以下幾點(diǎn)結(jié)論和教訓(xùn)：

　　1、該卷?yè)P(yáng)機(jī)提升系統(tǒng)采用按鈕控制，按鈕位置設(shè)置不合理。按鈕控制應(yīng)設(shè)置在吊籠內(nèi)部，以便隨時(shí)能起到控制作用。若設(shè)置在外部，應(yīng)采取其它有效措施確保能實(shí)現(xiàn)有效控制，隨時(shí)實(shí)現(xiàn)吊籠的安全運(yùn)行或停止。該控制系統(tǒng)沒(méi)有做到這一點(diǎn)。在按鈕設(shè)置處，沒(méi)有專人負(fù)責(zé)控制。當(dāng)?shù)趸\上行至按鈕處，由于籠內(nèi)工人不能按動(dòng)外面的控制按鈕，或者此時(shí)按鈕處于失靈狀態(tài)（由于事故后按鈕已被打碎散落，無(wú)法查證），籠內(nèi)人員無(wú)法與地面人員聯(lián)系，吊籠本已運(yùn)行至頂端，卷?yè)P(yáng)機(jī)卻繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，以至發(fā)生事故。

　　2、該升降機(jī)安全裝置不全，未設(shè)置上升限位開(kāi)關(guān)以便切斷控制電路，也未設(shè)置上升極根開(kāi)關(guān)以切斷總電源回路，致使吊籠失控后沖頂造成鋼絲繩拉斷使吊籠高空墜落。

　　3、安全鉗失效，在鋼絲繩被拉斷后未能起到保護(hù)作用。這時(shí)本應(yīng)由安全鉗有效地鉗往滑道鋼絲繩，防止吊籠墜落。但是由于安全鉗無(wú)防護(hù)罩，未能進(jìn)行認(rèn)真的日常維護(hù)，整個(gè)裝置上落滿了混凝土，聯(lián)桿機(jī)構(gòu)嚴(yán)重銹蝕，彈簧失效，使安全鉗失去斷繩保護(hù)作用，造成吊籠墜落塔底。

　　4、底部沒(méi)有按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)裝設(shè)良好的緩沖裝置，以吸收巨大的撞擊能量。只是裝置了2個(gè)輪胎應(yīng)付了事。按照GB10054《施工升降機(jī)技術(shù)條件》規(guī)定，“緩沖器是一種裝在升降機(jī)底座上，用以減輕沖擊的緩沖裝置。……它可以吸收吊籠的撞擊動(dòng)能，有彈簧式和油壓式等等。”該升降機(jī)沒(méi)有設(shè)置緩沖裝置，造成重大的人員傷亡事故。

　　（五）事故的預(yù)防對(duì)策

　　1、升降機(jī)的吊籠屬于高空作業(yè)設(shè)備，該設(shè)備的設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重的缺陷和隱患，主要表現(xiàn)在開(kāi)關(guān)設(shè)置、安全裝置設(shè)置、緩沖裝置設(shè)置等一系列問(wèn)題。該設(shè)備制造和安裝質(zhì)量低劣，表現(xiàn)在滑輪制造、導(dǎo)向滑輪安裝等方面。勞動(dòng)安全管理部門不應(yīng)該發(fā)給這種設(shè)備以使用許可證，從根本上杜絕事故發(fā)生。

　　2、這是一起典型的野蠻作業(yè)。必須制定安全操作規(guī)程，杜絕野蠻作業(yè)行為，保證安全生產(chǎn)，做到有章可循，有法可依。

　　3、操作工人必須要進(jìn)行崗位培訓(xùn)。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、具有一定素質(zhì)的操作者面對(duì)這樣一臺(tái)升降機(jī)一定會(huì)拒絕使用的。可是他們沒(méi)有拒絕這臺(tái)存在巨大隱患的設(shè)備，結(jié)果造成了悲劇。

　　4、工地負(fù)責(zé)人必須牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)意識(shí)。工地負(fù)責(zé)人對(duì)這起事故有著不可推諉的責(zé)任，他們須有一顆為工人生命負(fù)責(zé)的責(zé)任心，為工程安全生產(chǎn)的責(zé)任心，只有這樣才能夠發(fā)現(xiàn)上述隱患，并可采取積極的措施，消除不安全的因素。

　　5、必須認(rèn)真貫徹設(shè)備的維修、保養(yǎng)制度。按規(guī)定定期檢查鋼絲繩、安全裝置等關(guān)鍵部位，是否處于良好狀態(tài)。及時(shí)清除安全裝置上的雜物，察看鋼絲繩的斷絲、摩損情況，達(dá)到報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)決不準(zhǔn)繼續(xù)使用。

　　6、監(jiān)理單位應(yīng)加強(qiáng)督促有關(guān)方面對(duì)設(shè)備和安裝的檢查，發(fā)現(xiàn)存在安全事故的隱患并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位，同時(shí)應(yīng)督促加強(qiáng)工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，樹(shù)立安全第一思想，確保安全生產(chǎn)。