㈠案例背景
2003年6月7日,青藏鐵路某特大橋5#墩墩身高49.5m,用高架索道提升混凝土串筒澆注連續梁。起重機房距5#墩大約150m,在5#墩墩頂作業平臺上設了第1信號員﹙起重工﹚,起重機房處設了第二信號員,彼此用對講機聯絡和指揮。現場監理在施工前對特種人員進行了檢查并做好檢查記錄后同意進行施工。
中途作業平臺的第1信號員因一些原因從平臺上下來,再次上平臺后未能及時系好安全帶。19:10時,第2信號員將對講機交1#起重卷揚司機后離開崗位回宿舍去了。19:20時,一斗混凝土調運到平臺上方,當下降到距平臺約50cm高時突然下落將作業平臺砸跨。作業平臺上身系安全帶的兩名民工被懸吊在作業平臺邊,其中1人受輕傷。站在作業平臺上而沒系安全帶的第1信號員從距地面49.5m高的作業平臺上墜落身亡。
事故發生后,發現現場監理在審查作業人員資格證時沒有嚴格按照建設有關規定要求進行審查,而是流于形式,在安全事故發生后又未及時向上級匯報。
㈡判斷錯誤處及監理責任分析
1、直接原因:起重機操作失誤,司機遇事處理不當。起重機司機,在不能通視的條件下,明知自己的一切起吊、降落操作,需在信號人員指揮下進行,但當第2信號員將對講機交給他便擅自離崗時,他沒加拒絕就將對講機漫不經心的放在自己身后,在天色較暗又無信號聯絡的情況下冒險操作,在突發事件時又處置不當。
2、主要原因:起重機第2信號員擅離職守,造成第1信號員與起重機司機之間信號聯絡中斷。
3、重要原因:起重機第1信號員高處作業不按規定栓掛安全帶。
4、沒有執行國家標準GB3608-83中的規定,高處作業未按要求懸掛安全網和防護攔,也是造成本次事故的原因之一。
5、施工單對高處作業安全防護設施不全、作業人員違章行為失察。
6、現場監理工程師沒有嚴格按照國家建設安全管理條例進行資格審查,工作責任心不強。
7、在事故發生后,現場駐地監理未按照國家安全質量事故上報程序及時上報,和施工單位一起隱瞞事實,缺乏基本的職業素質。
㈢事故處理
1、由承包單位編制專項搶險施工方案按照規定程序報審,經批準后組織實施,監理實施全過程監控。
2、對相關責任人的處理:依據行業主管部門要求和該監理公司的規定,項目總監(未按規定上報事故的主要責任人)被監理公司內部通報批評教育并罰款當月工資;對履職不到位的監理工程師予以清退并罰沒當月工資和累積安全質量保證金。
㈣經驗教訓
1、此事反映出該監理站監理人員對安全法規不熟悉、理解不深、執行不力,臨機處置不當。缺少“如臨深淵、如履薄冰、如坐針氈”的危機感、緊迫感和責任感。
2、在國家和行業主管部門三令五申要求嚴格安全管理的形勢下,在信息流通十分流暢的今天,任何自覺或被迫參與瞞報安全事故的行為,都將把企業和從業者個人至于十分危險的境地。
事故發生后,監理對責任方企圖大事化小,瞞天過海的行為必須堅決制止、及時報告,這才是企業和個人自救的最好辦法。
3、現場監理機構應該嚴格按照建設程序審查特種作業人員從業資格證,對違規作業行為應該及時下發書面通知或停工通知,責令施工方整改,并將通知情況及時上報建設單位。
4、加強現場監理人員安全知識學習,定期對監理人員進行安全知識考核,對責任心不強的監理人員應該及時清楚,加強工地安全質量檢查力度,對違規違章作業施工單位應該及時上報建設單位,對屢次不改的施工單位應該建議建設單位給予嚴厲處罰。