一、事故單位基本情況

　　1、秦皇島利安工貿有限公司。

　　利安公司。成立于2008年3月12日，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），公司位于秦皇島市海港區開灤路5號，注冊資本100萬元，經營范圍：一般經營項目（項目中屬于禁止經營和許可經營的除外）：鋼結構制造；機械零部件加工；其他機械設備的銷售及租賃；五金交電、建材、鋼材、服裝、鞋帽、日用品、其他化工產品的銷售；清潔服務；門窗安裝；齒輪、閥門、通風機、機床、壓縮機、冶金及礦山機械的安裝、維修等。現承包河北港口集團港口機械有限公司在秦港股份公司第九分公司的機械維修工程。公司證照齊全，企業法人營業執照注冊號為130300000019552。公司總經理、法人劉利軍，男，漢族，1962年2月出生，高中文化，秦皇島市海港區人，負責利安公司的全面工作。公司現有職工20人，其中專職安全員1人。

　　2、河北港口集團港口機械有限公司。

　　港口機械公司。原名為河北港口集團工程技術有限公司，于2012年11月更名為河北港口集團港口機械有限公司，是以原秦皇島港務集團機械修造廠為根基組建的河北港口集團投資的全資子公司。其維修中心承包秦港股份公司第九分公司機械維修工程，該公司證照齊全，企業法人營業執照注冊號130300000041876，經營范圍:橋式起重機、門式起重機、塔式起重機、門座起重機、桅桿起重機、懸臂式起重機的安裝、維修(特種設備安裝改造維修許可證有效期至2016年1月l4日);門座起重機的制造、(特種設備制造許可證有效期至2013年8月4日);壓力管道的安裝(特種設備安裝改造維修許可證有效期至2013年12月30日);對外派遣勞務(勞務派遣資質許可證有效期至2014年3月4日);計算機的設計、技術開發、安裝、維修;通信終端設備、電氣設備安裝、維修;港口設備的維修、保養及運行服務;電梯銷售及技術咨詢;空調制冷設備的銷售、安裝、維修;計算機網絡工程;房屋租賃;鋼結構件加工。注冊資金1億元，下設四個分公司分別為:港機分公司、滄州渤海港務分公司、曹妃甸分公司、信息分公司，固定資產5411萬元，職工422人，其中專職安全員16人，企業法人周立興，男，漢族，1964年4月出生，碩士研究生，中共黨員，取得安監部門核發的一般生產經營單位負責人資格證書。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　（一）事故發生經過。

　　港口機械公司維修中心承接了秦港股份公司第九分公司R13-1取料機維修項目，R13-1取料機在2013年1月3日取料作業中，懸臂前段鋼結構折斷，導致取料機頭部驅動連同斗輪部分墜落、翻倒在作業煤堆上，導致斗輪裝置、卸料裝置損毀嚴重。在維修恢復過程中，由于取料機臂架鋼結構部分焊縫要求探傷，因此，港口機械公司維修中心便把焊縫焊接技術要求比較高的部分維修項目分包給了外協單位利安公司；利安公司承攬此維修項目后，派2名維修工負責此項工作。1月26日11時40分左右，利安公司維修工人王敬華，在維修平臺翻越取料機臂架頭部鋼結構時，不慎失足，從4米多高的平臺鋼結構臂架上墜落，導致跌落后頭部受傷。

　　（二）事故救援情況。

　　事故發生后，現場人員及時將事故發生情況上報了港口機械公司安監部副部長化羅昊，化羅昊立即將事故發生情況上報了公司領導和河北港口集團安監部；在此同時，港口機械公司總經理周立興、安監部副部長化羅昊、利安公司經理劉立軍和河北港口集團安監部等相關領導及時驅車趕到了現場組織救援工作，并啟動事故處置應急救援預案，對事故現場進行了保護。事故現場人員將傷者王敬華抬上在現場的一輛港口機械公司維修中心的后勤保障貨車，送往秦皇島市人民醫院進行搶救。利安公司法人劉立軍于2013年1月26日11時55分將事故發生情況上報了秦皇島市安全生產監督管理局，傷者王敬華因傷勢過重，于12時50分在秦皇島市人民醫院經搶救無效死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　（一）人員傷亡情況。

　　本次事故造成1人死亡。

　　死者王敬華，男，51歲，電焊工，初中文化，新招工人，身份證號（略），住址：秦皇島市海港區工人南里17棟。

　　（二）直接經濟損失。

　　本次事故造成直接經濟損失75萬元（包括：事故處置、現場搶救、醫療費、現場清理、撫恤金、賠償費用、一次性生活補助、喪葬費等）。

　　四、事故等級、性質和原因

　　（一）事故等級及性質。

　　事故調查組通過對事故的調查認定，這是一起死亡1人的一般生產安全責任事故。

　　（二）事故原因。

　　事故調查組通過對事故現場勘察、事故單位材料及對相關人員的詢問筆錄等綜合分析認定：

　　1、直接原因。

　　利安公司維修工人安全意識淡薄，在高處作業中，未采取有效的安全防護措施，未正確佩戴安全防護裝備違章作業，是造成本起事故發生的直接原因。

　　2、間接原因。

　　⑴利安公司安全教育培訓工作不到位。企業未認真落實教育培訓制度，沒有按規定對新入廠工人進行教育培訓，更未進行崗前考核。

　　⑵利安公司安全管理不到位。對承攬的維修項目未進行工作計劃部署，對維修作業人員安全管理缺失，對職工作業監督檢查不到位，對職工違章行為沒有及時發現并制止，導致發生安全事故。

　　⑶港口機械公司對承包單位利安公司的安全監管工作落實不到位。港口機械公司維修中心未對利安公司高空維修作業實施有效的安全監管，維修作業現場存在的安全隱患和職工違章作業行為未及時發現并制止，導致發生安全事故。

　　五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）對利安公司有關人員的處理建議。

　　1、王敬華,利安公司維修工人。安全意識淡薄，在未采取安全防護措施的情況下違章作業，導致發生事故，在事故中負有主要責任，因其在事故中死亡，故不予追究。

　　2、程傳斌,利安公司專業技術負責人。負責公司后勤保障，電焊機等設備維修工作，并兼職三級教育培訓工作等。程傳斌未認真落實安全管理職責，未認真按照規定對新入廠職工進行安全教育培訓，導致職工安全意識淡薄，違章作業，在此次事故中負有管理責任，建議按照事故處理“四不放過”原則，由利安公司按照企業規定進行處理。

　　3、劉立軍，利安公司總經理、法人。負責公司全面工作。未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全隱患，在此次事故中負有主要領導責任。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（一）項之規定，由秦皇島市安全生產監督管理局處上年度收入（3.84萬元）30%即1.152萬元人民幣的行政處罰。

　　（二）對港口機械公司有關人員的處理建議。

　　1、張權，港口機械公司維修中心專職安全員。負責維修中心的所有作業點的安全管理工作。對外協單位利安公司職工在R13-1取料機維修作業中的綜合安全監管、安全檢查工作落實不到位，在此次事故中負有綜合監管不到位的管理責任。建議按照事故處理“四不放過”原則，由港口機械公司按照企業規定進行處理。

　　2、李國棟，港口機械公司維修中心副經理。負責維修中心的生產安全管理工作。未組織制定維修項目施工實施方案，對外協單位利安公司維修人員存在無人管理的問題未能及時發現，對利安公司承包的取料機焊縫焊接探傷維修工作綜合管理和督導檢查工作落實不到位，在此次事故中負有綜合監管不到位的管理責任。建議按照事故處理“四不放過”原則，由港口機械公司按照企業規定進行處理。

　　3、楊文，港口機械公司維修中心經理。負責港口機械公司維修中心的全面工作。楊文未組織制定維修項目施工實施方案，未有效督促各作業隊、班組按照規定程序作業，對承包單位利安公司的綜合監管工作落實不到位，在此次事故中負有主要領導責任。建議按照事故處理“四不放過”原則，由港口機械公司按照企業規定進行處理。

　　4、俞進輝，港口機械公司主管生產安全副總經理。主要負責公司的生產、安全工作，分管維修中心工作。俞進輝未有效督促維修中心做好對分包企業利安公司的綜合安全監管工作，導致發生安全生產事故，在此次事故中負有直接領導責任。建議按照事故處理“四不放過”原則，由港口機械公司按照企業規定進行處理。

　　5、周立興，港口機械公司總經理、法人。負責公司全面工作。未認真督促本單位有關部門抓好對分包企業的安全管理，消除生產安全隱患，在此次事故中負有領導責任。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（一）項之規定，由秦皇島市安全生產監督管理局處上年度收入（24.3024萬元）30%即7.29072萬元人民幣的行政處罰。

　　（三）對事故單位的處理建議。

　　1、對利安公司的處理建議。

　　利安公司，對取料機維修焊縫焊接探傷維修作業人員，未實行有效的安全管理，未按規定對員工進行教育培訓和考核，對職工維修作業中的安全檢查工作落實不到位，職工違章行為沒有及時發現并制止，導致發生死亡1人的安全生產事故。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之規定，由秦皇島市安全生產監督管理局對利安公司處15萬元人民幣的行政處罰。

　　2、對港口機械公司的處理建議。

　　港口機械公司，對承包企業利安公司的作業現場，沒有實行有效的安全監管，對承包單位職工未經崗前培訓考核上崗作業和職工違章作業行為未實施有效的監管。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之規定，由秦皇島市安全生產監督管理局對港口機械公司處15萬元人民幣的行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）利安公司。要認真查找事故發生的原因，從中吸取事故教訓，加強企業的安全管理工作。同時，通過此次事故，讓每一名職工都要提高職工的安全防范意識，舉一反三，杜絕類似事故的再次發生。

　　1、要認真履行教育培訓制度。按照國家有關規定切實做好職工三級安全教育培訓工作。認真落實班前會制度，強化職工的班前教育，提高職工的安全意識，培養職工遵章守紀的良好習慣，杜絕“三違”現象發生。

　　2、強化企業班組管理。配足配強班組長，要求班組長在作業前、作業中、作業后，都要對整個班組的人員作業情況、工作環境和設備、設施等進行安全檢查，防止職工違章作業，杜絕由于工作環境存在安全隱患或由于職工不按規定佩戴安全防護設施造成生產安全事故發生。

　　3、加大企業的安全檢查力度。認真落實企業的安全檢查制度，及時發現并制止企業職工的違章行為。在維修作業前一定要做好安全評估，告知作業中存在的安全隱患，采取安全保護措施，嚴格執行操作規程，杜絕違章作業，防止安全事故的發生。

　　（二）港口機械公司。要認真查找事故發生的原因，從中吸取事故教訓，加強企業的安全管理和對外協單位的監管工作。同時，通過此次事故，讓每一名職工都要提高職工的安全防范意識，舉一反三，杜絕類似事故的再次發生。

　　1、要加強對維修中心承包維修工程項目的管理，對發包的工程嚴格按照協議要求，做好各自的管理工作。加強對承包單位的安全監管，特別要做好對臨時維修作業現場的安全監管工作，杜絕新員工未經三級安全教育培訓和考核上崗作業情況的出現，防止發生安全生產事故。

　　2、督促維修項目承包企業制定項目施工方案，并認真組織實施，切實建立健全安全防護措施，全力督促檢查落實到位，防止事故發生。