事故經過及概況

    中國銀行某市分行綜合業務樓工程總建筑面積為31000 m2，土建總預算造價為2249萬元。該工程土0．00以上7層，高25m，地下室一層。結構形式為后張法預應力框架結構。整幢大樓分為東西二個樓，中間設后澆帶斷開。西樓中央768 m2范圍從3層樓面到7層屋頂為共享空間。共享空間頂為井字梁(寬0．5m，高2m)，梁網配玻璃，自重650t，且高出7層樓頂3m。由某建筑安裝總公司(一級施工資質)駐該市分公司中標承建。

    1996年10月19日，設計單位、建設單位和施工單位召開6層以上的技術交底會。1996年10月底開始，隨3～7層樓的內腳手架，逐步搭設共享空間混凝土大梁模板支架，共享空間長為32m，寬為24m，高從三層樓面往上為16．7m。共享空間7層樓頂的四只角向內挑出4塊lOcm厚，32 m2的非預應力反吊板，距上方混凝土大梁lm，即這四塊非預應力板是采取反吊工藝，將其兩邊反吊固定在共享空間頂層混凝土大梁上。在支模過程中將梁的一側模板支架直接設在四塊非預應力板上。

    1997年1月15日上午9：00，由東向西開始澆灌混凝土，澆到中午，經檢查，未發現任何異常。到下午4：40左右，約澆到140m3混凝土，即近五分之二時，木工隊長蔣某某聽工人反映，說是感覺到靠東面已澆好的一根大梁動了一下，即上梁檢查，發現大梁下沉2～3cm，少數鋼立管變形彎曲，部分扣件爆裂，澆好部分大梁下的鋼管支承已發生移位而不垂直了。這時項目經理包某某一面指派電工接電燈，準備加固模板支架，一面請施工員王XX向分公司電話匯報。公司領導吩咐，停止澆灌、撤離人員、放掉一些混凝土以減輕上部負載。包某某通知灌漿工撤離現場，同時組織30余名木工上操作面拆模、放混凝土、拆混凝土泵管。沒隔多久，約在下午6：15左右，已澆好的混凝土大梁隨模板支架失穩從東面開始直至全部坍塌，在上面作業的30名工人隨混凝土大梁一起墜落，造成項目經理包XX等6人死亡、7人重傷、7人輕傷的重大傷亡事故，直接經濟損失66．51萬元。

    事故原因分析

    據現場勘查、調查筆錄和有關資料進行了客觀、全面地分析，這起事故的直接原因：一是架設32m長、24m寬、16．7m高的共享空間頂層混凝土大梁的超高模板支架，未按設計計算編制分階段施工方案，僅按常規模板支架。四周的支架利用原來3～7層的腳手架，略加加固。立桿、橫桿采用1．5英寸鋼管，立桿間距80cm(偏大)，水平分層高1．6m，底層高達1，8m (偏高)，且無掃地桿；橫向、縱向剪刀撐不足；分層立桿駁接處薄弱，且上下不垂直；共享空間4只角的上方的混凝土大梁模板支架直接支在4塊非預應力板上，致使現澆混凝土模板支架強度和穩定性不夠，造成系統失隱。二是當出現異常情況時，缺乏經驗，又不講科學，盲目蠻干，指派30余名工人上現澆大梁操作面上拆模，人為地增加了施工負載，以致人員隨混凝土大梁和模板支架一起坍塌而造成重大傷亡。

    發生這起重大傷亡事故的主要原因：一是施工單位違反了建設部《建設工程施工現場管理規定》(第15號令)中第十條“施工單位必須編制建設工程施工組織設計”的規定，沒有編制共享空間頂層混凝土大梁的分段施工方案設計就盲目施工。二是施工單位缺乏一系列的內外部技術監督，以致沒有一道關卡對共享空間大梁的施工方案進行嚴格審查把關。三是施工單位、建設單位和有關部門都缺乏經驗，對上述共享空間大梁的模板支架搭設，對這個超高支撐系統的技術復雜性和難度誰也沒有引起注重，沒有提出問題。因而是一起多因一果的重大傷亡事故。

    事故教訓

    這是一起由技術措施失誤、缺乏經驗、不講科學、盲目施工而引發的責任事故。主要教訓表現為：

    1．施工單位現場管理薄弱，未能執行建設部第15號令規定，也未能認真執行總公司的規章制度。(1)未編制施工方案，未逐級研究方案、辦理審定手續，盲目搭設模板支架。 (2)模板支架架設后，也沒有按規定進行嚴格的檢查驗收程序，即轉入澆灌混凝土工序，以致埋下了重大隱患。(3)當發現異常情況時，缺少經驗，又不講科學，片面強調減少經濟上的損失，而未考慮人身安全問題，在模板支架岌岌可危的情況下，竟派大量人員上現澆大梁，增加了施工荷載，結果事與愿違。

    2．建設單位沒有很好地發揮應有的監督作用，在沒有共享空間頂層大梁施工方案設計的情況下，同意施工單位進行模板支架架設和混凝土大梁澆灌。

    3．設計單位雖然于1996年10月19日對6層以上的建筑圖紙進行了技術交底，但對共享空間混凝土大梁的模板支架和澆灌工藝，特別是對7層樓面4只角上4塊非預應力板上下的模板支架的架設技術指導不夠。

    4．有關主管部門未對該工程的共享空間頂層混凝土大梁的模板支架的技術問題進行檢查。

    防范措施

    1．任何行業和企業的領導在生產和建設中都必須尊重科學，切實加強生產與建設中的技術管理、質量管理和安全管理。

    2．這起事故中所反映出來關于共享空間混凝土大梁的模板支架搭設的全過程中，歷時三個月，從工人到管理人員，從項目經理到公司經理以及上級主管部門都沒有提出問題，也都沒有提醒有關人員要編制方案、要驗收，只要是哪位領導或管理人員有一點法制意識、紀律觀念，檢查工作中周到一些，就有可能發現問題、解決問題。因此，加強安全和技術培訓，不斷提高各級領導、管理人員和施工人員的法制觀念、安全意識、質量意識和管理水平；技術水平，是十分重要的。

    3．建設工程項目施工必須嚴格執行建設部《建設工程施工現場管理規定》(第15號令)，必須編制好施工組織設計，并按有關權限、程序審批后才能施工，對違者要嚴肅處理。

    4．堅決整頓那些資質低，甚至無資質的建筑隊伍的掛靠和拼湊升級，加強建筑資質的動態管理，定期或不定期的進行抽查、驗收，發現情況立即整改。

    5．加強建筑安裝單位內部管理，必須建立一套完整、有效的質量技術保證體系和內部監督體系，練好企業內功。

    6．加強建筑市場管理，進一步擴大建設工程項目的社會監理面。另一方面要進一步加大行業管理的力度。對違反社會監理規定而擅自施工的堅決予以處理。

    7．要求各建筑設計單位進一步端正設計思想，在設計的全過程始終貫徹“科學、合理、優化”的設計思想，不給施工單位帶來施工上不必要的麻煩，同時還要認真進行技術交底，關鍵部位、關鍵工藝要詳細交底，并提出施工方案的建議，切實把好設計和施工指導關。