一、事故簡介
    2003年7月24日7時40分，黑龍江省北安市某小學教學樓加高接建工程發生樓體坍塌事故，造成16人死亡，6人受傷，直接經濟損失220余萬元。
    二、事故發生經過
    北安市某小學教學樓建于1987年，1988年11月建成投入使用。該樓為四層(一樓改為商業用房)，局部五層磚混結構，建筑面積2469.88m²。承建單位為北安市城郊某建筑公司，公司負責人杜某。工程竣工后，由北安市某質檢站組織有關單位對該工程進行驗收，認定為“合格工程”。近年來，由于學生數量增多，教室不夠用，該小學請示北安市教育局，要求在現教學樓四層基礎上接建五層，以滿足教學需要。北安市教育局經研究同意并向市發展計劃局申請立項，市發展計劃局批準了市教育局的基建計劃。該小學教學樓接層工程所需經費由北安市教育局撥款32萬元(實際經費未落實)，不足部分由小學自行籌集解決。該小學采取非標方式與北安市某建筑公司簽訂工程承包合同。該工程由項目經理國某負責，接層勘察單位為黑河市某建筑勘察設計院，設計單位為北安市某建筑設計室，監理單位為黑河市某監理公司北安分公司，施工單位為北安某建筑公司(企業資質級別為三級)。
    接層工程主體砌筑結構于2003年7月1日開始施工，7月7日砌筑和混凝土工程結束。7月24日6時，樓南側外墻施工現場有施工人員14人，樓內有施工人員4人。7時40分，施工人員正在吊籃腳手架中進行二層外墻抹灰剔除工作，工程項目經理國某與工長郝某在樓下巡視時發現，原建筑結構二層鄰街南側第2個墻垛突然出現多條豎向裂縫，國某只令吊籃中的工人撤離，因為未預見事件的嚴重性，所以沒有采取所有人員全面撤離危險區域的應急措施。當國某給設計負責人欒某打電話進行聯系時，墻垛破壞，樓體大面積坍塌，現場施工人員18人和一樓營業門市房內4人，共計22人被埋人坍塌的瓦礫中，造成16人死亡、1人重傷、5人輕傷。
    三、事故原因分析
    1．技術方面
    原建筑拆除木窗，更換塑鋼窗時，造成窗間墻截面減少；原建筑墻體砂漿強度及磚砌體強度不能滿足設計要求；新接樓層后使荷載加大，導致樓體坍塌，是此次事故的技術原因，也是直接原因。
    設計審查把關不嚴。設計單位越級設計，沒按圖紙審查中心提出的審查意見進行落實；沒按設計規范要求對基礎、承重結構進行認真驗算，設計錯誤是此次事故的重要原因。
    1987年承建某小學教學樓工程的北安城郊某建筑公司在施工中未對紅磚、砂漿、混凝土等建筑材料進行試壓檢驗，使該樓未達到設計要求的技術質量標準。工程竣工驗收時有關單位和部門沒有認真進行檢查即通過驗收，遺留下重大工程隱患。
    2．管理方面
    建設單位管理原因即建設單位將原建筑木窗更換塑鋼窗工程非法發包給個人，個人野蠻拆除，嚴重削弱窗間墻承載面積(有的地方面積削弱50％)。
    施工單位管理混亂，責任不落實，沒有完善的施工組織設計審批手續。工長無證上崗，不懂建筑結構，當承重結構已遭到嚴重破壞發生豎向裂縫時，沒有采取全面緊急撤離措施，是指揮施工的嚴重失誤。
    監理單位是黑河市某監理公司的北安分公司，其本身不具備監理資質，只有在接受上級單位黑河市某監理公司委托時，才能夠承接監理工程。因此，該監理單位屬于非法進行工程監理的行為。
    建設行政主管部門安全監督管理不到位，執法不嚴，對未取得施工許可證擅自開工的某小學樓層接建工程沒有給予制止和處罰，對不具備監理資質非法進行監理的行為，沒有給予嚴肅查處。
    四、事故的結論與教訓
    根據事故調查組的調查和專家鑒定，確認這是一起特大樓體坍塌責任事故。
    這起事故是由于建設單位和施工企業不執行《建筑法》和國家有關規定，違背基本建設法定程序，擅自決定開工，且施工管理混亂；設計單位、施工監理單位越權設計、越權監理；建設行政主管部門及有關部門不認真履行職責；以及原樓建設過程中也存在嚴重施工質量問題等一系列問題所造成的，事故教訓是極其深刻的。
    建設單位在學校原教學樓改擴建，樓層接建工程中，沒有組織有關專業技術機構對原建筑的整體結構、基礎和承重結構的承載能力進行勘察，做出技術鑒定。也沒有認真落實圖紙審查單位提出的整改意見，在未辦理《施工許可證》的情況下，擅自決定施工，并委托不具備資質的單位進行設計和工程監理。另外，還指派不具備資質的無業人員對原有的舊木窗野蠻拆除。建設單位對此次事故負有直接責任。
    施工單位在建設單位的開工手續不完備的情況下擅自開工，沒有簽訂安全生產合同，沒有編制施工組織設計，沒有對原建筑物的結構質量和承載能力進行全面的了解，施工現場管理混亂。施工單位對此次事故負有主要責任。
    監理單位作為黑河市某監理公司的分支機構，其本身不具備監理資質，只有在接受上級單位黑河市某監理公司委托時，才能夠承接監理工程。因此，該監理單位屬于非法進行工程監理的行為。監理單位對此次事故負有重要責任。
    當地有關政府職能和建設行政主管部門，沒有認真貫徹落實《建筑法》、《安全生產法》和國務院頒布實施的《建設工程質量管理條例》等有關規定，沒有認真履行基本建設程序，沒有把施工許可、施工圖審查、項目法人責任制等有關制度落實到位。當地有關部門對此次事故負有重要的管理責任。
    五、事故的預防對策
    第一，要認真落實各級安全生產責任制。按照“誰主管，誰負責”的要求，對已建和在建的建設工程，全面開展建設工程質量、安全大檢查和安全評估，確保建設工程地基基礎和主體結構質量安全。對未經原設計單位同意或未經具有相應資質等級的檢測單位檢測、未經設計單位驗算的主體改造工程一律停工整頓，經有關權威部門評價核定后方可復工，防止此類事故重復發生。
    第二，履行程序，落實制度。各有關建設單位要進一步貫徹落實《建筑法》和國務院頒布實施的《建設工程質量管理條例》，認真履行基本建設程序，把施工許可、施工圖審查、項目法人責任制等有關制度落實到位；不論工程大小、性質如何，都要發包給具有相應資質等級的單位；在未辦理施工許可證之前，不能擅自開工，消滅不安全因素，確保建筑市場健康發展。
    第三，安全生產監督管理部門、建設行政主管部門、城市規劃、房產主管部門等，要進一步貫徹落實《安全生產法》、《建筑法》、《城市規劃法》和國務院《建設工程質量管理條例》等，加強建設程序管理，開展建筑市場整頓。把規劃審批、施工許可、開工審批、施工圖紙審查、工程監理、項目法人責任制作為整頓的重點并落到實處。
    加強對涉及公眾利益安全的房屋建設和基礎設施的改擴建、裝飾裝修進行嚴格監管，嚴厲查處野蠻施工、越級承攬工程、違規操作和裝飾裝修施工中破壞原有建筑主體結構的行為。堅決取締未辦理施工許可證的、擅自開工的違規工程，從源頭消除事故隱患，確保建筑市場健康發展。
    安全生產監督管理部門、建設行政主管部門、城市規劃、房產主管部門等，要盡職盡責，在廉潔自律的基礎上，加大監督檢查和執法力度，嚴肅查處建設工程中的違法行為。
    第四，各級教育行政主管部門和學校要嚴格執行有關建筑法律法規，嚴格履行建設法定程序，對所有的建設工程都要實行建設項目法人制、招標投標制、建設監理制和竣工驗收制，決不允許任何人干預學校基本建設工程招投標活動。
    要堅持質量第一、安全第一的原則。對每個工程項目，建設單位都要委托合格的設計單位進行設計，同時還要委托合格的建設工程監理單位進行工程監理，并指定專人負責工程質量和施工安全，發現違章施工和安全事故隱患立即向有關部門報告，并要求施工作業單位立即整改，杜絕此類事故發生。
    同時，還要嚴格各類教學樓和校舍的安全管理。凡改變教學樓用途，必需經上一級教育主管部門審批；凡改變教學樓結構，必需報經當地建設部門審批，任何單位和個人都不得擅自改變教學樓用途和結構。因改變教學樓用途和結構而引發重特大安全事故的，要依法嚴肅查處校方有關負責人和相關人員的責任。
    第五，政府有關部門在基本建設工程項目立項審批時，要嚴把審查關，對未經論證的基本建設工程項目和資金未落實的新、改、擴建工程項目一律不予審批。
    六、專家點評
    這起事故是由于建設單位、施工企業和監理單位不執行《建筑法》和國家有關規定，違背基本建設法定程序，擅自決定開工，且施工管理混亂；設計單位越權設計、工程監理單位越權監理；建設行政主管部門及有關部門不認真履行職責；原樓建設存在嚴重施工質量問題等一系列問題所造成的。在改擴建工程施工中，特別是具有較大社會影響的工程項目，必須對原有工程結構進行評估鑒定，否則在對其承載能力不清不詳的情況下，盲目接建樓層，將加大結構荷載造成事故。同時，在窗戶改造過程中，破環了整體豎向承重結構，發生事故是必然的。防止此類事故的關鍵，就是政府有關部門在基本建設工程項目立項審批時，要嚴把審查關，對未經論證的基本建設工程項目和資金未落實的新、改、擴建工程項目一律不予審批，從源頭上根本控制。