一、事故經過及搶險救援情況
（一）事故經過
2014年12月4日20時30分許，中鐵十五局五公司A3項目部開挖班工人17人進洞作業（其中：8人鉆孔、3人清孔、4人安裝風管及水管、1人為裝載機駕駛員、1人為帶班人員），到22時30分許，又有支護班工人4人進洞進行噴漿作業，現場專職安全員羅俊學、兼職安全員李洪俊在洞口位置進行安全監控。12月5日0時20分左右，羅俊學在洞口處聽到洞內石塊掉落的異常聲響，跟李洪俊返回洞里查看情況。到達掉塊處，羅俊學留在現場查看，李洪俊則跑出去跟分管安全工作的副經理徐冰和項目總工程師安磊報告。整個塌方過程大概10分鐘左右，最后將整個隧道堵死，羅俊學返回項目部出口處維持車輛秩序。位于洞內掌子面處上臺階鉆孔、噴漿等作業的21人被困（見附件1）。
接到項目總工程師安磊和分管安全工作副經理徐冰的報告后，項目經理羅加凱于5日0時40分左右到達隧道，組織事故現場警戒，清查被困人數；5日2時左右報告業主單位和政府部門。5日3時40分左右，當地政府相關部門和業主到達后，馬上聯系設備開展搶險救援，通過高壓風管間斷地往內送風，確保被困人員空氣供應正常。
（二）搶險救援情況
事故發生后，中央和省委、省政府領導高度重視。國務院副總理馬凱、國務委員王勇，國家安監總局局長楊棟梁、副局長王德學，交通運輸部部長楊傳堂、副部長馮正霖，省委書記尤權、省長蘇樹林、常務副省長張志南、副省長徐鋼等領導分別作出批示或指示，要求全力科學組織施救，千方百計營救被困人員。國家安監總局、交通運輸部、國資委等國家部委立即指派相關領導和專家趕赴事故現場指導施救工作。徐鋼副省長第一時間帶領省安監局、省交通運輸廳、省高指主要負責人和龍巖市領導趕赴事故現場，同時在現場成立了以徐鋼副省長為組長的現場救援工作小組和龍巖市政府池秋娜市長為總指揮的現場救援指揮部，領導指揮救援工作，先后調運了17臺(套)大型救援設備，組織了600多人專業救援隊伍，迅速展開救援。
現場救援指揮部多次召集專家組和相關單位現場會商，確立了在確保原通風管道暢通的基礎上先打通生命通道再打通逃生通道的施救方案。根據專家的意見，5日10時45分左右開始使用Φ160mm的潛孔鉆在塌方體左下方實施打孔作業，于12月5日15時40分左右貫通生命通道，17時與被困人員取得聯系，及時傳送給養和通訊照明工具等。
在確認被困人員生命安全后，針對較為復雜的地質條件，根據專家意見，現場救援指揮部確定并組織實施液壓頂管和礦山法小導洞掘進作業同時并進的措施打通逃生通道：一是調集就近的液壓頂管裝備開展施救，在洞內塌方體底部中間位置鋪設Φ800mm鋼管，用挖掘機采用液壓頂進，5日20時30分開始實施。二是采用在隧道右側邊墻中部沿壁人工開挖T型小導洞的方案掘進逃生通道，5日21時開始實施。T型小導洞率先于6日11時30分全部貫通17m坍塌體。11時40分左右，21名被困人員通過此逃生通道成功獲救。
由于這次救援工作方案得當，現場組織有序，措施精準有效，輿論引導主動，在最短的時間內成功解救出被困人員，確保了被困人員生命安全，是一場成功的施救。
二、事故性質
經調查認定，龍巖市廈蓉高速公路后祠隧道“12﹒5”坍塌事故是一起一般生產安全責任事故。
三、事故原因
（一）直接原因
1.坍塌段地質條件差，坍塌前遭遇連續降雨。坍塌段為淺埋偏壓段，工程地質條件差，為全、強風化花崗巖，結構松散，力學性質差，圍巖自穩能力差，且存在偏壓現象。加上2014年11月29日至12月4日連續降雨（累計降雨量為43.0mm，與常年同期相比多6倍），雨水滲入土體，加大土體自重，進一步削弱圍巖的自穩能力，增加對初支的壓力。
2.違規進行換拱作業。一是施工單位對換拱工作不重視，換拱方案不合理，措施細化不到位；施工班組（五公司十五架子隊）施工操作不規范，在未采取有效臨時加固措施的情況下實施換拱作業，導致拱部圍巖變形增大，進一步減弱土體自穩能力，加大初支受力，最終導致初支失穩而產生坍塌。二是監理單位對換拱方案的審查把關不嚴，未經認真會審即予批復；對現場作業監控不到位，對違反施工方案和操作規程的行為沒有制止。
3.其他導致坍塌的原因。一是二襯距掌子面的距離過大，初支承受圍巖壓力的時間過長，初支的有效支撐能力降低。二是施工單位違規擅自改變開挖施工方法，致使土體擾動變大，減弱圍巖自穩能力，增加初支的受力。三是換拱前后相關各方均沒有對坍塌段落進行監測，未能發現異常現象并及時采取應急措施。
（二）間接原因
1.施工單位安全生產制度不落實，對風險認識與管控不足。一是中鐵十五局集團第五工程有限公司領導層安全意識淡薄，對安全生產認識不到位，對安全生產管理不力，巡查指導不到位；對換拱工作不重視，換拱方案不合理，措施細化不到位；從項目部擬定的后祠隧道ZK131+870－ZK131+880換拱專項施工方案反映，該項目部主要的生產負責人和技術負責人均未參與換拱作業的組織和管控，本應由中標單位的技術負責人審批的專項施工方案，實際卻由項目經理部總工安磊審批；施工班組施工操作不規范，在未采取有效臨時加固措施的情況下實施換拱作業。二是違規施工。施工單位沒有按照設計方案施工，在V級圍巖的碎狀強風化土質路段擅自改變開挖方式，盲目自信，施工前沒有進行有效的預防研究，施工過程中也沒有從嚴監控，導致造成2014年8月21日后祠隧道出口ZK131+878－877段右側拱頂出現小塌方；在隧道施工過程中也沒有按照規定設置逃生通道，直接導致21名人員被困。三是A3項目部安全管理機構不健全，兼職情況嚴重，分管安全領導、安全總監、專職安全員履職不力，現場安全管理失控。領導帶班制度不落實，交接隨意，記錄不詳；安全教育、安全檢查、崗前培訓制度不落實；隧道施工專項應急預案，針對性、可操作性不強，未結合應急預案組織開展安全應急演練。
2.監理工作不到位。合誠工程咨詢有限公司未能組建有力的現場監理機構，對總監辦在安全管控中長期存在的問題失察。一是總監黃偉未從事過隧道方面的專業工作，對隧道施工危險識別和判定標準不明晰，對隧道施工的監管不熟悉。專業監理工程師和安全監理工程師業務能力不足，就后祠隧道ZK131+870－ZK131+880塌方區段進行的換拱作業應屬于何種等級危險作業判斷不清，因而未進行危險作業的分析識別，致使監管措施不力。二是廈蓉高速漳龍段擴建工程J2總監辦監理工作不到位。2014年8月21日16時許，后祠隧道出口ZK131+878－877段右側拱頂曾出現小塌方，造成局部初支變形侵線后，未能引起相關監理人員的足夠重視，從而埋下了安全隱患。對該塌方區段換拱專項施工方案的審查把關不嚴，未組織會勘和評審即予盲目批復，未按職責進行專項新增工程作業項目的危險源識別、分析和判定，未能提請或組織五方會勘，導致沒有制定專項設計處置方案，也沒有采取相應有力的安全保障措施。
3.監控量測單位工作不到位。上海同濟建設工程質量檢測站未能有效落實對該塌方區段的持續跟蹤量測，特別于2014年11月7日停止對坍塌段落的跟蹤量測，違反了相關規定。
4.設計單位常駐項目設計代表組后續服務不到位。福建省交通規劃設計院派駐A3合同段的設計代表現場主動巡視不夠，未能及時發現施工方擅自改變開挖方式的問題并及時告知建設單位和監理單位，違反了相關規定。
5.建設單位安全管理制度落實不到位。福建廈蓉高速公路漳龍段擴建工程有限公司對施工單位安全管理制度落實不到位、施工操作不規范及監理單位監理工作不到位等問題，沒能及時發現和督促整改。
6.安全監管單位對部分安全隱患督促整改落實不到位。龍巖市高速公路建設指揮部監督管理不到位，對施工單位沒有按照規定設置逃生通道的問題雖有發現，但沒有跟蹤督促落實。
四、對事故有關責任人員及責任單位處理建議
依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》等法律法規，建議對以下相關責任單位及責任人進行處理。
（一）對有關責任單位的處理建議
1.中鐵十五局集團第五工程有限公司。企業對A3合同段項目日常監管不到位，巡查指導不力，對存在的違規施工作業現象未能及時制止、整改，對發生“12.5”坍塌事故負有主要責任。建議由行業主管部門按照《福建省交通建設市場信用考核管理辦法》對中鐵十五局集團第五工程有限公司進行處理，由龍巖市安全生產監督管理局依照《安全生產法》有關規定進行處罰。
2.合誠工程咨詢股份有限公司。企業未能組建有力的監理隊伍，未能按照工程建設強制性標準對A3合同段進行有效監理，對J2總監辦監理工作不到位問題失察，對A3合同段工程建設的安全生產承擔監理責任。建議由行業主管部門按照《福建省交通建設市場信用考核管理辦法》對合誠工程咨詢股份有限公司進行處理，由龍巖市安全生產監督管理局依照《安全生產法》有關規定進行處罰。
3.上海同濟建設工程質量檢測站。企業對負責福建片區的監控量測隊伍未能有效落實對該塌方區段的持續跟蹤量測，對有關嚴重問題失察。建議由行業主管部門對上海同濟建設工程質量檢測站給予通報批評。
4.福建省交通規劃設計院。派駐A3合同段的設計代表現場主動巡視不夠，未能及時發現施工方擅自改變開挖方式的問題，建議由行業主管部門對福建省交通規劃設計院給予通報批評。
5.廈蓉高速漳龍段擴建工程有限公司。企業對施工單位質量安全管理制度落實不到位、施工操作不規范及監理單位監理工作不到位等問題失察。建議由行業主管部門對廈蓉高速漳龍段擴建工程有限公司給予通報批評。
6.龍巖市高速公路建設指揮部。對施工單位沒有按照規定設置逃生通道的問題沒有跟蹤督促落實，監管不到位。建議由行業主管部門對龍巖市高速公路建設指揮部給予通報批評。
（二）對事故責任人的處理建議
1.李俊，中鐵十五局五公司執行董事、總經理。作為企業安全生產第一責任人，對A3合同段項目日常監管失控，檢查指導不力，對違規施工作業現象未能及時制止和整改，對事故發生負有領導責任。但鑒于到崗時間較短（2014年11月20日到崗），對事故發生的A3合同段項目存在的問題不熟悉。建議由行業主管部門按照執業資格管理有關規定予以處理，并由中鐵十五局集團按照有關規定進行處理。
2.羅加凱，中鐵十五局五公司A3合同段項目經理。未正確履行職責，對項目安全管理不到位，對項目工作人員未進行日常的安全教育，對事故負有直接的管理責任。建議行業主管部門按照執業資格管理有關規定予以處理，并由中鐵十五局五公司按照有關規定進行處理。
3.張璐琰，中鐵十五局五公司A3合同段項目安全總監。未正常履行職責，未組織開展安全教育培訓和安全檢查，對職工上報的安全隱患沒有及時跟蹤進行整改，工作不負責任。在調查組對其進行詢問時，以身體不適作為借口推卸責任，在本起事故中負有直接管理責任。建議行業主管部門按照執業資格管理有關規定予以處理，并由中鐵十五局五公司按照有關規定進行處理。
4.徐冰，中鐵十五局五公司A3合同段項目副經理。作為分管安全工作的領導，未正常履行職責，未組織開展安全教育培訓，對工作中存在的違規作業現象沒有及時糾正，未牽頭組織制定安全應急預案并組織演練，在本起事故中負有重要領導責任。建議行業主管部門按照執業資格管理有關規定予以處理，并由中鐵十五局五公司按照有關規定進行處理。
5.安磊，中鐵十五局五公司A3合同段項目總工程師。未正確履行職責，未對事故現場設置符合標準的安全防護設施，在本起事故中負有重要領導責任。建議行業主管部門按照執業資格管理有關規定予以處理，并由中鐵十五局五公司按照有關規定進行處理。
6.黃偉，合誠工程咨詢股份有限公司廈蓉高速漳龍段J2總監辦總監理工程師。對總監辦履行職責情況監督指導不力，對專業監理工程師和監理員審查后的換拱方案把關不嚴，對違反方案評審程序的行為沒有及時制止，對現場作業監控不到位的問題失察失管，對事故發生負有重要領導責任。建議行業主管部門按照執業資格管理有關規定予以處理，并由合誠工程咨詢股份有限公司按照公司有關規定進行處理。
7.張憲江，合誠工程咨詢股份有限公司廈蓉高速漳龍段J2總監辦隧道監理工程師。對該隧道施工質量安全控制不到位、對監理員的現場工作檢查指導不夠，對換拱方案的審查把關不嚴且在沒有進行專項處置方案設計和評審的情況下即認可施作，對事故發生負有重要責任。建議行業主管部門按照執業資格管理有關規定予以處理，并由合誠工程咨詢股份有限公司按照公司有關規定進行處理。
8.鄭炎文，合誠工程咨詢股份有限公司廈蓉高速漳龍段J2總監辦安全監理工程師。未按職責認真審查施工單位上報的領導帶班值班安排、夜間施工安全專項方案，而交由安全監理員審查，對現場作業巡視監控不到位，對事故發生負有重要責任。建議行業主管部門按照執業資格管理有關規定予以處理，并由合誠工程咨詢股份有限公司按照公司有關規定進行處理。
9.袁武，合誠工程咨詢股份有限公司廈蓉高速漳龍段J2總監辦后祠隧道現場監理員。對工作職責不清，工作規范不熟悉，對施工單位違反方案規定的行為沒有及時報告和制止，對現場作業監控不落實，對事故發生負有重要責任。建議由合誠工程咨詢股份有限公司按照公司有關規定進行處理。
10.蘇興矩，廈蓉高速漳龍段擴建工程有限公司董事長。對施工單位質量安全管理制度落實監管不到位，對事故發生負有領導責任。建議由行業主管部門對其通報批評。
11.石定山，廈蓉高速漳龍段擴建工程有限公司A3合同段業主代表。對施工單位質量安全管理制度落實不到位、施工操作不規范及監理單位監理工作不到位等問題沒及時發現和督促整改，對事故發生負有責任。建議由廈蓉高速漳龍段擴建工程有限公司依規進行處理。
12.賴文濤，福建省交通規劃設計院漳龍高速公路漳州金山至龍巖紅坊段擴建工程（龍巖市境）項目常駐設計代表組組長，現場主動巡視不夠，未能及時發現施工方擅自改變開挖方式的問題，對事故發生負有責任。建議由福建省交通規劃設計院按照有關規定進行處理。
上述相關責任人由龍巖市安全生產監督管理局依照《安全生產法》有關規定進行處罰。
五、事故防范措施建議
為切實落實企業安全生產主體責任，有效防范類似事故再次發生，確保工程質量安全，提出以下建議措施：
（一）組織坍塌段落的處治工作。建設單位應認真組織設計、施工、監理等單位提出本次坍塌段落的專項處治方案，經專家會審后，施工單位據此制定專項施工組織設計及安全施工方案，經批準后方可按方案實施，避免發生次生災害，確保工程順利實施。
（二）施工單位要嚴格按照有關規定編制切實可行的施工方案，并使之有效運行。要嚴格按照設計、規范及專項施工方案施工，規范開挖和襯砌施工，避免掌子面距仰拱、二襯的距離過長，對超前小導管、錨桿、拱架、初噴、仰拱等隱蔽工程應按設計施作到位并留有影像資料。要進一步細化技術交底，加強對施工班組的技術指導和操作控制，危險作業時應撤出其他無關作業人員，在危險源沒有確定解除前不得進洞施工。要強化應急救援預案的編制和演練，對項目危險源進行分級動態管理，嚴格執行安全檢查制度，及時掌控安全生產形勢。要加大安全設施投入，嚴格按相關規定設置救生通道及應急包等應急救援設施；加強安全教育培訓，切實增強安全防范意識，培養作業人員的風險意識和應急反應能力；加強對職工的勞動保護，改善作業場所的安全條件。
（三）建設單位、監理單位對危險作業條件下的施工方案應予以重點審查，把好審批關，提高審查能力，認真執行設計和施工規范，加強現場質量安全監督管理。監理單位對施工過程中的重點部位和關鍵環節要加強旁站、巡視和平行檢驗，切實加強現場監控和技術指導，制止各類違規操作行為。建設單位、監理單位要切實做到事前在方案上進行有效地預管控，事中在執行中做到真正地嚴管控，特別是對方案中有關人員、機械、進場材料、試驗儀器等資源配置和施工工法的落實要逐一核查，守好工程質量安全底線。
（四）加強超前地質預報和監控量測工作管理。地質預報和監控量測單位應編制預報和量測實施方案，并按有關規定審查。在具體實施中，要嚴格按照設計、規范和指南的要求落實監測斷面的設置、頻次和時間，加強預警預報，做到將超前地質預報成果和監控量測結果在第一時間反饋給施工、監理、設計和建設單位，發現數據超標應立即停工撤離人員，嚴禁冒險施工作業，杜絕事故再次發生。
（五）應建立協調溝通機制。建設單位應加強參建各方的溝通協調，定期召開協調調度會，落實設計、施工、監理、監測四方會商制度，及時解決工程施工管理各環節的銜接問題，制定切實可行的安全防范措施，確保施工質量和安全。
（六）嚴格落實參建各方企業安全生產主體責任。建設單位應組織各參建單位認真貫徹落實國家安全監管總局、交通運輸部、國務院國資委、國家鐵路局《關于印發隧道施工安全九條規定》的通知和交通運輸部辦公廳《關于深入開展公路橋梁和隧道工程施工安全專項整治工作的通知》等文件精神，切實落實企業安全生產主體責任，認真吸取事故教訓，舉一反三，嚴防類似事故再次發生。要加強對隧道施工現場監管，嚴格風險評估，嚴格帶班制度，嚴格質量控制，嚴格預報監測，嚴格方案審批，嚴控夜間施工，嚴格應急演練，嚴格門禁制度，確保標準化、規范化施工。交通主管部門要加強督查，組織對在建項目進行隧道施工專項安全大檢查，特別是水文地質較差的隧道，保障建設安全。