一、事故經過

　　1988年3月16日，為保證春節期間的發電、供熱用煤，北安發電廠決定：燃料分場檢修班從今天起在15天之內把煤場的凍煤全部用炸藥崩開，并將大凍塊打碎，用推土機歸垛，保證春節期間及冬季發電、供熱用煤。檢修班班長接受了任務，下午做好崩煤前的準備工作，17時40分至18時，崩煤人員相繼到齊。工作開始前班長說：咱們今晚放兩炮，19時可結束，夠明早推土機推的就行，明天（初一）下午來，因為是晚上干活，天黑要互相關照，注意安全。參加崩煤的12人，拿十包炸藥及工具一起去煤場。在煤抓支柱北側2～3柱和3～4柱間的凍煤堆的南側（該面是呈陡坡狀態上下呈直角，堆高5.7m，東西長8.6m）各打4個共計8個炮眼，每個炮眼下3管藥。第一炮引爆2～3柱間4個炮眼，18時20分左右放響，待煙氣粉塵消散后，查看上面凍煤層未塌落，班長與班組安全員用手電筒檢查煤垛南北未發現裂縫（由于北坡有積雪，看不到）。到班長讓4位班員與他一起回班取炸藥、雷管，準備在剛放過炮的陡坡再打4個炮眼下藥爆破。其余在場的人員出于把洞眼挖好的愿望，沒等班長回來就開始挖洞（班長走時沒交待不許挖洞）。當時劉×（死者）段×、劉×、魯×4人接近已經放過1炮的挖洞時，魯×發現有掉煤的異常現象，大喊一聲“快跑”，此時上面凍煤層落下，把劉×、段×、劉×、三人壓在煤下。經在場人員以及立即趕到現場的廠消防人員、廠領導搶救，三人陸續從煤里扒出，并送往醫院。劉×終因傷勢過重，搶救無效死亡，段、劉受輕傷住院治療。

　　二、事故原因

　　（1）參加此項工作的劉×等人，嚴重違反《安規》熱力機械部分第111條規定：“從煤堆里取煤時，應隨時注意保持有一定的邊坡，避免形成陡坡，以防坍塌傷人。在工作中如發現有形成陡坡的可能時，應采取措施加以消除。對已形成的陡坡，在未消除之前，禁止從上部或下部走近”。違章蠻干是造成此次事故的直接原因。

　　（2）正值大年三十，作業人員想早點干完好回家過年，在沒有班長組織情況下，也沒顧及煤垛陡坡是否構成危險，就主動去挖炮眼，是此次事故的主要原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）燃料分場接受任務后沒有組織分場有關人員及檢修班長到崩煤現場進行實際調查。對崩有陡坡凍煤堆沒有制定相應的安全措施和組織措施。

　　（2）燃料檢修班接受任務后，沒有認真組織制定安全措施。工作中組織混亂，工作開始，班長安排安全員不干活，只當監護人，后來又安排安全員跟自己一起取炸藥，沒有重新指定監護人。

　　（3）3月16日廠部召開的會議，副總工程師，生技科、安監科等有關人員均未參加。會議結束后沒有責成副總率生技、安監等職能科室，與燃料分場制定崩陡坡煤的安全措施。

　　（4）各級領導在布置任務及安全措施后，對執行情況、作業現場的條件、安全措施等方面沒有進行檢查。

　　四、防范措施

　　（1）舉一反三，組織職工開展安全大檢查，對查出影響人身安全的漏洞和隱患，能立即整改的應馬上落實整改，由于物資、資金等因素影響，要訂出計劃指定專人限期落實整改。

　　（2）組織職工學習《安規》，檢查對照有哪些習慣性違章，有哪些條文沒執行，并在四月份對職工（包括各級領導）進行安規考試。今后凡有較大工程和特殊工作，開始前要制定詳細的安全措施，組織參加工人員學習，開展危險點分析和安全交底活動。生產管理領導和安監人員要到位，進行必要的監督指導。

　　（3）整頓勞動紀律，加強安全教育，認真組織分場、班組開展定期的安全活動，提高職工的安全意識。

　　（4）按部頒培訓制度，積極抓好生產培訓工作，搞好青工的技術培訓與安全教育，提高工人的安全技術素質。