（一）事故概況

　　事故設(shè)備為常用壓力0.1-0.15MPa，傳熱面積約1.2m?的低壓組合式鍋爐（立式蒸汽鍋爐和壓力容器上下組合在一起）。

　　該廠的鍋爐操作工A在事故發(fā)生一周前因病住院，其操作工作由B和C代替。事發(fā)當(dāng)天5時(shí)開(kāi)始做豆腐，將水泡過(guò)的大豆放入磨漿機(jī)種做出豆?jié){，然后把豆?jié){放入鍋爐上部的壓力罐中，下部通入蒸汽加熱。6時(shí)，發(fā)現(xiàn)鍋爐壓力上不去，B和C就一邊操作閥門(mén)一邊繼續(xù)燃燒。6時(shí)10分左右，隨著一聲巨響鍋爐發(fā)生了爆炸，鍋爐筒體下端全周炸開(kāi)，沖破屋頂飛向空中，然后落到30m遠(yuǎn)的地方，造成操作工B和C當(dāng)場(chǎng)死亡，另外2名在醫(yī)院內(nèi)玩耍的兒童受傷。

　　（二）事故原因分析

　　發(fā)生事故的主要原因是：由于鍋爐壁厚減薄，超壓運(yùn)行。其次是操作工對(duì)鍋爐操作技能不熟練，使蒸汽壓力表[最大量程2.0kgf/cm?(0.2MPa)]的指針振動(dòng)，誤認(rèn)為0MPa而繼續(xù)燃燒。另外，該鍋爐使用約20年，水側(cè)的腐蝕相當(dāng)嚴(yán)重，安全閥沒(méi)有正常動(dòng)作，也沒(méi)有安裝蒸汽壓力調(diào)節(jié)器等。

　　（三）防止同類(lèi)事故的措施

　　使用最大量程0.3MPa（3kgf/cm?）壓力表，定期對(duì)鍋爐及其安全附件進(jìn)行檢查和保養(yǎng)，設(shè)置蒸汽壓力限制器（報(bào)警用）。同時(shí)，要求操作工必須掌握足夠的鍋爐操作知識(shí)。