一、事故發生單位概況

　　(一)基本情況。

　　河北景化化工有限公司原名河北省景縣化肥廠，始建于1975年，2004年改制更名為河北景化化工有限公司，2009年11月，被漯河泰豐化工有限責任公司、宜昌馳興化工商貿有限公司收購；該公司現有干部職工800人，資產總值6.8億元，年合成氨生產能力13.5萬噸，甲醇3萬噸，硫磺2000噸；危險化學品生產許可證期限為：2014年1月1日-2014年12月31日。2013年銷售收入72951萬元，上繳稅金742.01萬元。該公司法人代表張治國于2013年11月調離該公司，現由總經理瞿道兵負責公司全面工作。

　　（二）1號鍋爐情況。

　　1號鍋爐位于河北景化化工有限公司水汽工段，型號為Q170/1000-50-3.82/450,使用證號：鍋冀JIG0009,注冊代碼：11201311272006100009，制造單位：邯鄲鍋爐制造有限公司，出廠編號：Y2055003，制造日期：2000年6月3日，投用日期：2006年8月1日，額定出力：50t/h,使用壓力2.5Mpa,出口溫度：225℃，該鍋爐于2013年11月20日經衡水市特種設備監督檢驗所檢驗合格，報告編號：衡特檢DJ-GS-2013-0095。

　　二、事故發生經過及救援情況

　　（一）事故發生經過。

　　2014年2月19日8時左右，河北景化化工有限公司水汽工段工藝員趙存福到1號鍋爐操作室檢查鍋爐工藝指標運行情況時發現，1號鍋爐二層平臺排污管閥門前端法蘭與排污管焊接處有漏點，并有蒸汽泄露。8點30分左右，趙存福在水汽工段開晨會時將該情況向工段長徐海東和設備主管張金路作了匯報，張金路通知工段技術員殷志亮安排維修班長張廣紅（電焊工，操作證號：13110200008356）和維修工李佳奇對漏點進行維修，兩人先采用在漏點處上卡具的堵漏方式，至11點30分左右未堵住，且漏點擴大為裂紋。這時，殷志亮來到作業現場，建議采用做盒子的維修方式（用六塊鐵板焊接成盒子將漏點包在里面）進行堵漏。下午13時30分左右，殷志亮、張廣紅和李佳奇開始鐵盒堵漏前期準備工作，17時左右，殷志亮、張廣紅、張寶福（李佳奇下班）三人對排污管漏點進行鐵盒堵漏作業，直至20日8時30分左右，仍未將漏點封堵成功，此時，水汽工段設備主管張金路來到作業現場后，建議采用包焊（用螺旋焊管把排污管閥門和排污管漏點套在圓管內，圓管兩端用鐵板做平封頭，下封頭加一個倒淋盲板，倒淋盲板密封前是敞開的，當全部焊接完后，加裝盲板使螺旋焊管形成一個密封器具）堵漏。20日13時左右，張廣紅、殷志亮、張金路、孟德超四人開始采用包焊維修作業，22時左右，孟德超因發燒離開作業現場，21日零時30分左右，張廣紅將包焊管焊接完畢后回家吃飯，張金路和殷志亮留在現場加裝盲板封堵，21日1時05分，兩人上緊盲板6條螺栓時（共8條螺栓），包焊管發生爆裂，造成張金路和殷志亮死亡。

　　（二）事故救援情況。

　　事故發生后，水汽工段運行班長張愛寶帶領1號鍋爐操作工郝紅雨和水汽工段工藝員趙存福立即關閉了鍋爐閥門，切斷了蒸汽。聞訊趕到現場的公司副總董正中通知調度員張春波停止1號尿素系統運行并安排人員開展現場搜救，殷志亮、張金路兩人分別于2時、2時30分左右被找到。然后，河北景化化工有限公司先后將兩人送至衡水市哈勵遜醫院，經醫生確診兩人已死亡。

　　三、事故發生原因

　　（一）直接原因。

　　水汽工段設備主管張金路、技術員殷志亮違反該公司《鍋爐崗位安全操作規程》，在1號鍋爐沒有停爐、降溫、泄壓的情況下，指揮并參與排污管漏點的堵漏維修。

　　（二）間接原因。

　　1. 企業主體責任不落實，安全生產管理不到位。該公司管理人員安全生產法律意識淡薄，安全生產管理制度和操作規程形同虛設，導致有章不循，違章作業問題時有發生，直至發生死亡事故。

　　2. 安全教育及培訓不到位。該公司對轉崗人員未進行安全教育及培訓，每年對從業人員再培訓流于形式，導致從業人員安全防范意識差，不能嚴格按照規章制度和操作規程進行作業。

　　3. 管理人員未履職盡責，對違章行為未加制止。該公司設備部部長彭禮勇、設備專員李紅軍、水汽工段工段長徐海東在明知張金路、殷志亮等人違章作業的情況下均未加以制止。

　　（三）事故性質。

　　這是一起因企業安全生產管理不到位，工人違章作業而引發的生產安全責任事故。

　　四、對事故責任人員和單位的處理建議

　　（一）免于責任追究人員。

　　1. 張金路，男，河北景化化工有限公司水汽工段設備主管，違反該公司《鍋爐崗位安全操作規程》，在1號鍋爐沒有停爐、泄壓、降溫的情況下，指揮并參與對1號鍋爐排污管漏點的堵漏維修，在此次事故中負有直接責任，鑒于其在此次事故中死亡，建議免于追究其刑事責任。

　　2. 殷志亮，男，河北景化化工有限公司水汽工段技術員，違反該公司《鍋爐崗位安全操作規程》，在1號鍋爐沒有停爐、泄壓、降溫的情況下，指揮并參與對1號鍋爐排污管漏點的堵漏維修，在此次事故中負有直接責任，鑒于其在此次事故中死亡，建議免于追究其刑事責任。

　　（二）建議移送司法機關的責任人員。

　　3. 徐海東，男，河北景化化工有限公司水汽工段工段長，在發現張金路、殷志亮違章作業后未加以制止，在該起事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，按照《中華人民共和國刑法》第134條之規定，建議移送司法機關追究其刑事責任。

　　4. 彭禮勇，男，河北景化化工有限公司設備部部長，在發現張金路、殷志亮違章作業后未加以制止，在該起事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，按照《中華人民共和國刑法》第134條之規定，建議移送司法機關追究其刑事責任。

　　5. 李紅軍，男，河北景化化工有限公司設備專員，在發現張金路、殷志亮違章作業后未加以制止，在該起事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，按照《中華人民共和國刑法》第134條之規定，建議移送司法機關追究其刑事責任。

　　（三）建議公司內部處理人員。

　　6. 路世鋒，男，河北景化化工有限公司安環部部長，隱患排查不徹底，職工的培訓教育不到位，對該起事故發生負有重要責任，建議河北景化化工有限公司給予其撤職處理，并將處理結果報景縣安全生產監督管理局備案。

　　7. 董正中，男，河北景化化工有限公司副總經理，未認真履行職責，安全生產管理不到位，未及時消除事故隱患，對該起事故的發生負有重要責任，建議河北景化化工有限公司給予其撤職處理，并將處理結果報景縣安全生產監督管理局備案。

　　（四）建議給予行政處罰的責任人員。

　　8. 瞿道兵，男，河北景化化工有限公司總經理，負責該公司全面工作，其作為該公司安全生產工作第一責任人，未依法履行安全生產管理職責、未有效地督促檢查本單位的安全生產工作、未及時消除事故隱患，對該起事故的發生負有主要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，建議由景縣安全生產監督管理局對其處2013年收入30%的罰款，計44211元；同時建議河北景化化工有限公司董事會解聘其總經理職務，并將處理結果報景縣安全生產監督管理局備案。

　　（五）對事故責任單位的處理建議。

　　河北景化化工有限公司。安全生產主體責任落實不到位，安全生產規章制度和安全操作規程未有效執行，對職工的安全教育及培訓流于形式甚至缺失，隱患排查不全面、不徹底、未及時消除事故隱患，對該起事故的發生負有責任，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項之規定，建議由景縣安全生產監督管理局處19萬元罰款。

　　（六）建議縣安監局、龍華鎮政府就該起事故向景縣人民政府做出深刻檢查。

　　五、防范措施及整改建議

　　（一）河北景化化工有限公司要深刻汲取本起事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，加強安全管理，完善并嚴格執行安全生產“三項制度”，認真深入持之以恒地搞好隱患排查治理，有效堵塞管理漏洞。

　　（二）河北景化化工有限公司要進一步加強對職工尤其是轉崗員工的安全教育和培訓，切實提高員工的法律意識和安全意識，未經安全教育培訓合格，堅決不得上崗作業。

　　（三）河北景化化工有限公司要加強對檢修工作的組織領導，檢修方案要科學、安全、可靠，要嚴格遵守安全操作規程，安全管理人員要履職盡責，加大對檢維修作業現場的巡查力度，及時發現并消除事故隱患。

　　（四）各鄉鎮、部門要牢固樹立“紅線”意識，認真履行安全生產監管職責，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的總體要求，加強組織領導，落實工作責任，撲下身子，沉下心來，深入企業，親臨現場，繼續深入開展安全大檢查工作。督促企業加強作業現場安全管理，要把隱患排查治理作為踐行群眾路線教育實踐活動的重要內容抓實、抓好，真正做到認識再提高、責任再強化、措施再細化，杜絕各類安全生產事故的發生。