1995年12月27日16：00時，×××廠××車間在交接班時安排將三蒸餾也門渣油(針入度46)改進原料罐，流程為：三蒸餾渣油線一0#線一200#瀝青原料罐。接班后原料罐操作工、氧化泵工及調和罐操作工分頭進行改流程。16：15時左右，原料罐操作工聽到一聲爆響，檢查發現200t#罐頂有煙氣冒出，意識到200#罐可能出了問題，于是馬上趕赴現場，到達200#罐前處，發現200#罐罐頂西南方向已裂開10米左右，有大量蒸汽冒出，罐內還有響聲，于是立即關死200#罐入口閥門，并通知其他崗位操作工將剛才改的流程閥門全部關回。

　　事故或事件原因分析： l、事故的直接原因：氧化泵操作工流程不熟，錯將一蒸餾渣油線當成三蒸餾渣油線，將一蒸餾渣油線的流程改通了0#線至200#罐的流程，因一蒸餾渣油線正在停工吹掃，大量水、蒸汽進入200#罐，使200#罐發生突沸，將罐頂掀開。 2、事故間接原因：車間在職工教育方面存在薄弱環節，上崗考試流于形式，日常職工教育工作不扎實；另外工藝管線標識不清也是原因之一。

　　應吸取的教訓和采取的防范措施： 1、加強職工技術素質培訓； 2、加強工藝管線標識的工藝管理。 3、油罐進油過程中，要加強巡檢，發現問題及時處理。