一、事故概況及經過

    1954年6月29日16時30分，某港務局第二碼頭第七堆棧，熏蒸糧食發生搬運工51人集體氰酸氣中毒事故。

    中國糧油進出口公司某分公司，接到總公司指示，夏季正值蟲類繁殖時期，為了保證出口貨物的質量，以及國際信譽起見，決定凡在夏季出口容易發蟲的貨物一律進行熏蒸。由于出口生米的任務較大，且船期迫近，為了節省往返搬運費用，爭取不誤裝船及減少滯留費的損失，經某商品檢驗局提議，借用某港務局第二碼頭第七堆棧進行大批熏蒸。因技術條件所限，糧油出口公司請某商品檢驗局作技術指導，協助完成這一任務。經過三天兩夜的時間將生米運輸入庫，同時將倉庫透氣的空隙完全用紙糊補。于6月22日24時施放氰化納1037干克，硫酸1560千克與水混合為氰酸氣藥品，一并進行約5000噸生米的熏蒸。此次熏蒸經過72小時的密閉，于25日24時打開倉庫門，敲碎倉庫天窗的部分玻璃進行通風放毒。經過56小時的通風，感到倉庫兩端避風處稍有毒素反映，當時根據理論推測，在倉庫中心區進行工作不致傷人，因此28日8時糧油進出口公司根據某商品檢驗局的試驗情況，向港務局申請調撥工人進行作業，但是港務局恐怕中毒，要糧油出口公司出具無毒保證書方能調撥工人作業。糧油出口公司只是考慮單純的任務，就出具保證書要港務局調撥工人，港務局根據保證書于l0時派搬運工人60名在庫內進行“公證過磅”，工作中每隔l小時輪班休息，并帶有紗布口罩。下午繼續工作至16時有2名工人感到頭暈，因當天氣候陰沉，恐怕發生意外，即停止了工作。糧油進出口公司為了趕裝船只，29日邊過磅，邊裝船，港務局派出60名工人在庫內拆架，近100名工人往返搬運裝船，繼續工作至14時30分。到16時左右倉庫內工作的60名搬運工人中有15名感到頭暈，胸部悶漲，口苦發麻，白眼球發赤等癥狀，當即送往醫院急救。30日上午原在二碼頭第七堆棧庫內作業的60名搬運工人中，又有36名先后也頭暈胸漲，前后共計有51名搬運工人氰酸氣中毒，均歇工治療，才幸免脫險。

    二、事故原因分析

    這次數十人集體中毒的原因，是某糧油進出口公司單純追求數量的任務觀點，忽視倉庫通風條件，以及熏蒸后的庫內通風。只是為了趕裝船只，未研究投放殺蟲藥后的安全措施，造成倉庫內余毒不能很快全部消散，在沒有了解確切的毒性條件下，盲目的派調工人投入搬運工作，結果造成眾多搬運工人中毒。同時中國糧油進出口公司某分公司，錯誤的認為搬運不會中毒，并且出具無毒保證書。這是極其不負責任的嚴重失職行為，對事故的發生應負有重大責任。