一、事故概況及經過

    1990年4月30日，遼寧某縣水泥廠生料車間貯煤罐內的無煙煤發生局部燃燒。為了解決這一問題，廠黨總支書記王某同生產科長蘇某研究，決定采取自動排空的方法處理，由蘇某負責落實。到5月6日，罐內貯煤約剩下三分之一。17時左右，蘇某組織生料車間主任魯某、運轉工王某在沒有采取任何保護措施的情況下，下到罐內處理殘煤，3人當即中毒昏倒在罐內。下午18時10分，王某尋找魯某布置工作，當來到貯煤罐頂時，發現罐口旁邊放著一只電筒。王隨即向罐內喊，不見回聲，用手電筒向罐內一照，發現罐內有人倒下，就立即組織搶救。18時30分，將3人救出，但因中毒嚴重，經搶救無效死亡；下罐救人的3名工人因沒有采取防護措施，也造成不同程度的中毒。

    二、事故原因分析

    1．貯煤罐內產生大量一氧化碳氣體。生料車間在烘干無煙煤過程中，由于烘溫過高，并在甩倉過程中，把已經燃燒的煤送入貯煤罐內，在罐內發生長時間不完全燃燒，致使罐內產生大量一氧化碳氣體。

    2．違章指揮，冒險蠻干。生產科長蘇某違反該廠關于處理和清罐的有關規定，于5月6日上午獨自一人下罐查看情況，在沒有采取任何防護措施的情況下，又于當日下午組織生料車間主任魯某、運轉工王某下罐清煤，導致了這一特大中毒事故的發生。

    3．未采取防護措施、冒險搶救。蘇某等3人昏倒在貯煤罐內，系一氧化碳中毒，情況十分明顯。但王某在組織搶救過程中未采取必要的防護措施，造成下罐搶救的3名職工中毒，從而加重了事故后果。

    三、對事故責任者的處理

    1．廠總支書記王某，在組織搶救過程中，是主要指揮者，在沒有采取任何有效的安全防護措施情況下，冒險組織搶救，造成3人中毒，加重了事故后果。對這起事故負有主要領導責任，給予黨內嚴重警告處分。

    2．廠長由某、副廠長董某，由于對日常的安全生產工作管理不嚴，對這起事故負有領導責任，給予行政記過處分。