一、事故概況及經(jīng)過(guò)

    1981年8月1日15時(shí)30分，遼寧省某城市化工廠氯化鋇車(chē)間加酸工序，因違章進(jìn)罐清掃造成5人硫化氫中毒死亡，輕傷1人，經(jīng)濟(jì)損失15000元。

    當(dāng)日，該廠氯化鋇車(chē)間3名工人在停產(chǎn)期間清理硫氫化鈣儲(chǔ)罐。因罐底閥門(mén)不能開(kāi)啟，便打開(kāi)下人孔蓋由1人進(jìn)罐作業(yè)。10時(shí)30分，因氣溫高達(dá)37．7℃而中斷罐中作業(yè)。14時(shí)30分，該工人仍進(jìn)罐繼續(xù)作業(yè)。15時(shí)30分，另1人喊其休息，發(fā)現(xiàn)該工人已昏倒在罐內(nèi)。3名工人先后進(jìn)入罐里，將該工人救出，但其中1名工人卻昏倒在罐內(nèi)。車(chē)間副主任趕到后、立即下罐搶救，但人未救出，自己卻倒在罐內(nèi)。之后，車(chē)間支部書(shū)記、氫氧化鋇車(chē)間副主任不聽(tīng)勸阻，又進(jìn)入罐內(nèi)， 合力將中毒的工人救出，而車(chē)間黨支部書(shū)記卻昏倒在罐里。當(dāng)廠領(lǐng)導(dǎo)趕到出事地點(diǎn)，決定不再進(jìn)入，組織人員在下人孔處進(jìn)行搶救之時(shí)，副廠長(zhǎng)擅自入罐，將車(chē)間支部書(shū)記救出后，也中毒昏倒。這次事故共造成1名副廠長(zhǎng)、1名車(chē)間副主任、1名車(chē)間支部書(shū)記和2名工人死亡，1人輕傷。

    二、事故原因分析

    1．硫氫化鈣儲(chǔ)罐設(shè)計(jì)不合理。該罐為露天設(shè)備，在設(shè)計(jì)上只考慮防雨，未考慮防止硫化氫氣體中毒因素。

    2．進(jìn)罐作業(yè)人員違反化工部頒發(fā)的有關(guān)規(guī)定。未辦理罐內(nèi)作業(yè)許可證，未經(jīng)置換和分析，也未佩戴面具便盲目進(jìn)罐作業(yè)，在作業(yè)中斷時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，未補(bǔ)辦入罐手續(xù)。

    3．參加搶救的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)違反有關(guān)規(guī)定，在決定在下人孔處繼續(xù)進(jìn)行搶救時(shí)，擅自進(jìn)罐，而擴(kuò)大了事故。

    4．參加搶救的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)未佩戴面具進(jìn)行搶救，以致擴(kuò)大了事故。

    5．儲(chǔ)罐的上人孔蓋未打開(kāi)，由于天氣炎熱，氣溫較高。

    三、防止同類事故的措施

    1．改革工藝，將原兩步法生產(chǎn)硫脲改為一步法，石灰氮用真空泵吸到密閉的合成罐，直接加硫化氫反應(yīng)生成硫脲，從而除去了硫氫化鈣儲(chǔ)罐。

    2．根據(jù)崗位所接觸的物質(zhì)，配置合適的防護(hù)用品。

    3．嚴(yán)格執(zhí)行化工部規(guī)定的罐內(nèi)作業(yè)及進(jìn)入容器、設(shè)備的8個(gè)必須。