一、事故概況及經過

    1959年4月21日16時，某木材加工廠的鋼鐵廠，在檢修高爐時，發生16人煤氣中毒重大事故，其中5人死亡，11人經搶救脫險。

    1958年某木材廠建起28立方米的高爐兩座，為了生產方便，高爐與高爐并立，使用一個鼓風室、兩個熱風室。自投產以來因鋼磚質量不好，高爐經常停產檢修，經檢查主要原因是熱風室漏風，風量不足。廠領導研究決定。在2號高爐尚未恢復生產前，將2號熱風室暫借給1號爐，以保證l號爐的正常生產。4月17日一個普通力工，在切斷2號爐熱風室通往2號爐煤氣管道時，從除塵器的扒灰口處，用紅磚、鋼磚和泥土，堆塞通往2號爐的煤氣管道，堵好后沒有詳細檢查，也沒進行試風。4月21日16時，2號爐熱風室向l號爐送風后約20分鐘，由于切斷的煤氣管道漏氣，煤氣竄入2號爐內，致使正在爐內檢修爐襯的6名工人中毒。領導聞訊后組織搶救，因爐內煤氣濃度太大，又加缺乏搶救知識和必要的防護設備，雖然采取了停風，用鼓風機向爐內吹風，以及送氧等一些緊急措施，但因搶救不力，時間過長，結果爐內工人除1名先被發現救出脫險外，其余5名工人因擠在爐內的交手架上，堵住了出口，待吹散煤氣救出人后，人已中毒死亡。在搶救中先后進爐搶救的10名工人也中了毒。

    二、事故原因分析

    這次堵塞煤氣管道中毒發生的原因，主要是在采取保證生產正常進行的措施時，對可能發生的問題估計不足，領導只是強調按期完成接通與堵塞管道的任務，而對安全工作沒有具體布置，完工后又沒有進行認真檢查，安全生產工作沒有落在實處，結果導致多人煤氣中毒重大傷亡事故。