一、事故溉況及經(jīng)過(guò)

    1982年1月24日8時(shí)50分，山西省某化肥廠造氣車間l號(hào)煤氣發(fā)生爐，因違章進(jìn)入造氣爐檢修造成死亡3人，中毒8人。

    1982年1月23日14時(shí)30分，該廠造氣車間l號(hào)煤氣發(fā)生爐因爐條風(fēng)帽掉落，堵塞了北灰斗下灰口，副廠長(zhǎng)同意造氣、機(jī)械車間提出的灰渣排至二層爐條以下的熄火處理方案后，操作人員根據(jù)操作票進(jìn)行熄火作業(yè)。24日2時(shí)，灰渣排至二層爐條以下，爐溫降至100℃，爐內(nèi)繼續(xù)加水。8時(shí)，搶修人員開(kāi)始進(jìn)爐檢修。8時(shí)40分，當(dāng)1名管工單獨(dú)在爐內(nèi)作業(yè)時(shí)，突然昏倒。機(jī)械車間支部書(shū)記發(fā)現(xiàn)后以為其觸電，立即同工藝副主任下?tīng)t搶救，在搶救過(guò)程中，該書(shū)記也暈倒在爐內(nèi)。工藝副主任出爐后，跑進(jìn)操作室喊人營(yíng)救，2名化工作業(yè)工聞?dòng)嵙⒓催M(jìn)爐搶救，他們將管工救出，但其中一人卻昏倒在爐內(nèi)。這時(shí)造氣車間副主任趕到現(xiàn)場(chǎng)，與2名化工作業(yè)工先后進(jìn)入爐，在救起機(jī)械車間支部書(shū)記后，又有1名化工作業(yè)工昏倒在爐內(nèi)。接著2名化工作業(yè)工又進(jìn)爐搶救，其中1人剛?cè)霠t便中毒倒下。造氣車間副主任見(jiàn)狀再資助入爐，還沒(méi)有到爐底就中毒昏倒。直至原水汽車間主任趕到現(xiàn)場(chǎng)，提醒大家佩戴防毒面具，眾人分別取來(lái)4個(gè)氧氣呼吸器和3個(gè)長(zhǎng)管面具后才將中毒昏倒在爐內(nèi)的4人救出。這次事故共造成3名化工作業(yè)工死亡，3人中毒。

    二、事故原因分析

    1．該廠副廠長(zhǎng)、造氣車間主任、機(jī)械車間副主任、機(jī)械車間黨支部書(shū)記等廠、車間領(lǐng)導(dǎo)違反化工部有關(guān)規(guī)定．采取了灰渣排至二層爐條之下的熄火處理方案。

    2．夜班的造氣爐操作人員違反有關(guān)規(guī)定，未按操作票打開(kāi)灰斗圓門(mén)，以使火徹底熄滅，至在檢修打開(kāi)圓門(mén)后，產(chǎn)生大量煤氣。

    3．檢修人員違反有關(guān)規(guī)定，未辦理罐內(nèi)作業(yè)許可證，未經(jīng)置換、分析、未佩戴防護(hù)用具，也無(wú)監(jiān)護(hù)人的情況下盲目進(jìn)爐作業(yè)。

    4．搶救人員違反有關(guān)規(guī)定，未佩戴防護(hù)面具入爐進(jìn)行搶救，以致擴(kuò)大了事故。

    三、防止同類事故的措施

    嚴(yán)格執(zhí)行化工部頒發(fā)的罐內(nèi)作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，操作人員必須按操作票進(jìn)行作業(yè)。