一、事故概況及經(jīng)過
1984年12月3月，印度中央邦首府某聯(lián)碳公司農(nóng)藥廠異氰酸甲酯泄漏事故，使4000名居民中毒死亡，200000人深受其害，是世界工業(yè)史上絕無(wú)僅有的大慘案。
二、事故原因分析
1．美國(guó)聯(lián)碳公司發(fā)表了印度某農(nóng)藥廠毒氣泄漏(MIC)事故原因的調(diào)查報(bào)告。調(diào)查表明，該事故是由于120～240加侖水進(jìn)入異氰酸甲脂(MIC)貯罐引起放熱反應(yīng)，致使壓力升高，防爆膜破裂而造成的。另外還查明，由于貯罐內(nèi)含有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作為反應(yīng)抑制劑加入的)，氯仿分解產(chǎn)生氯離子，使貯罐(材質(zhì)為304不銹鋼)發(fā)生腐蝕，而產(chǎn)生游離鐵離子，在鐵離子催化作用下又加速了反應(yīng)的進(jìn)行。由于放熱反應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，貯罐內(nèi)溫度急劇升高，致使壓力很快達(dá)40磅／平方英寸以上，防爆膜破裂，安全閥打開，漏出大量MIC。漏出的MIC噴向氫氧化鈉洗滌器，因該洗滌器能力太小，不可能將MIC全部中和。最后的安全防線是燃燒塔，但結(jié)果燃燒塔也未發(fā)揮作用。
還有一點(diǎn)也是非常重要的，該MIC貯罐現(xiàn)有一套冷卻系統(tǒng)，以便貯罐內(nèi)MIC始終保持在O．5℃左右，但調(diào)查表明，該冷卻系統(tǒng)從1984年6月起就已停止運(yùn)轉(zhuǎn)。這樣，沒有有效的冷卻系統(tǒng)，不可能控制急劇產(chǎn)生的大量MIC氣體。
關(guān)于水的進(jìn)入問題還未徹底查清，可能是由于操作人員為了用氮?dú)馐官A罐壓力保持正常，而在開啟氮?dú)鈺r(shí)誤開了水管而造成的。
2．印度對(duì)某事故進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果認(rèn)為聯(lián)碳公司在預(yù)防有害氣體泄漏的措施上存在嚴(yán)重問題：
(1)1984年12月2日，為進(jìn)行維修，關(guān)閉了設(shè)在排氣管出口處的火炬裝置。
(2)排氣洗滌器和通水軟管沒有及時(shí)投入運(yùn)行。
(3)缺乏預(yù)防事故的計(jì)劃，對(duì)應(yīng)付緊急事態(tài)毫無(wú)訓(xùn)練。
(4)未向居民發(fā)出警報(bào)。
(5)警報(bào)與操作采用手動(dòng)方式，而不是通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行控制。
(6)安全裝置的能力與緊急狀態(tài)所預(yù)計(jì)的氣體流量不相適應(yīng)，在設(shè)計(jì)上存在著缺點(diǎn)和矛盾。
(7)冷凍系統(tǒng)呈閉止?fàn)顟B(tài)，不能滿足低溫貯存條件，使MIC氣化后不能液化。
(8)對(duì)貯罐內(nèi)貯存的具有潛在危險(xiǎn)物質(zhì)的相關(guān)特性不十分了解，而且所得到的信息不可靠。
(9)未裝備在任何場(chǎng)合都能正確工作的氣體泄漏早期預(yù)防系統(tǒng)等。
3．災(zāi)后，紐約時(shí)報(bào)社組成了調(diào)查小組，對(duì)事故原因進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)7個(gè)星期的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果認(rèn)為：這次災(zāi)難是由于操作失誤、設(shè)計(jì)欠缺、維修失靈和忽視培訓(xùn)而導(dǎo)致的。
調(diào)查指出至少有10處違反了總公司和印度公司的生產(chǎn)操作規(guī)程。
(1)存在嚴(yán)重的事故隱患。
調(diào)查認(rèn)為，公司對(duì)這次事故既沒有技術(shù)上也沒有思想上的準(zhǔn)備。1982年，美國(guó)總公司對(duì)某工廠的安全問題曾進(jìn)行一次檢查，并提交了一份批評(píng)報(bào)告。指出“此工廠具有發(fā)生嚴(yán)重事故的隱患，如一旦發(fā)生問題，后果將不堪設(shè)想”，并勸告廠方為防止泄漏應(yīng)安裝1臺(tái)強(qiáng)力**裝置以代替現(xiàn)在的裝置，可這一建議未被采納。
另一安全裝置——?dú)怏w洗滌塔(中和塔)，其最大設(shè)計(jì)處理能力僅為這次泄漏量的四分之一，根本不足以處理這次事故。
第三個(gè)安全裝置——點(diǎn)火塔(用以燃燒泄漏的氣體)，即使沒有壓力存在，也只能處理這次泄漏氣體量的四分之一。點(diǎn)火塔在事故發(fā)生時(shí)，根本沒有起作用。
(2)違反操作埋下導(dǎo)火線。
據(jù)調(diào)查，存在下列違章操作：
①12月2日23點(diǎn)30分，一工人發(fā)現(xiàn)異氰酸甲酯開始泄漏，一位工頭認(rèn)為是水漏，過了幾分鐘才決定處理它，幾小時(shí)后貯罐內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈反應(yīng)。
②事故前幾個(gè)月，由于工廠電源緊張，為了解決這一矛盾，總管和美國(guó)聯(lián)碳總部商議后(但總部發(fā)言人指出沒有和他們商議)關(guān)閉了設(shè)計(jì)用來(lái)冷卻異氰酸甲酯以防止化學(xué)反應(yīng)的冷卻裝置，其中冷卻劑氟里昂被抽出，用到工廠其它地方。規(guī)章規(guī)定：“為保持貯罐正常循環(huán)，冷卻裝置不斷處于‘運(yùn)轉(zhuǎn)’狀態(tài)�！�
③事故前2小時(shí)；一位受過訓(xùn)練，但不了解工廠操作規(guī)程的工人，奉一新工頭命令，沖洗一根和貯罐連接、但沒有完全和罐內(nèi)密封的管道，這是規(guī)章所禁止的。
④三臺(tái)主要安全裝置(**裝置、點(diǎn)火裝置、洗滌塔)，其中1臺(tái)在幾天前失靈，另2臺(tái)已幾周沒有維修。
⑤異氰酸甲酯工段值班工頭Qureshi說(shuō)，工廠中的儀器是靠不住的，由于這一原因，他疏忽了開始的警告。在3只貯罐中，其中有一只在1小時(shí)內(nèi)壓力上升了五倍。
⑥某工廠沒有先進(jìn)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來(lái)監(jiān)測(cè)貯罐，并迅速警告泄漏發(fā)生。廠里主要依賴于工人的眼睛是否流淚來(lái)覺察是否泄漏。另外這幾乎沒有自動(dòng)化設(shè)備的工廠，異氰酸甲酯已從1983年縮減了12名操作工，只剩下6人。
⑦沒有火災(zāi)警告裝置。事故發(fā)生那天晚上的警報(bào)，類似平時(shí)訓(xùn)練時(shí)的警笛聲，這類噪聲每周有20次。
(3)掉以輕心釀成大禍。
12月2日晚上，工人沒有去了解系統(tǒng)中壓力變化情況.23時(shí)，一值班者操作工Suman Dey在操作房看到罐內(nèi)壓力是10磅／平方英寸，為正常的5倍，但沒有引起他的重視。23：30分，異氰酸甲酯工段的工人，在離控制室的100英尺(30．5米)處，感受到泄漏，眼睛開始流淚。一操作工發(fā)現(xiàn)50英尺處有液滴，并有淡黃色氣體；23：45他去控制室告訴工頭Qureshi異氰酸甲酯泄漏之事，過了一會(huì)兒，Qureshi才發(fā)現(xiàn)泄漏。但至O：40分也沒有人調(diào)查泄漏原因或采取措施。嚴(yán)重的失職釀成了一場(chǎng)大禍。
工廠平時(shí)采用的異氰酸甲酯分析方法落后，沒有測(cè)量異氰酸甲酯中氯離子存在時(shí)的影響，而少量含有氯離子的水存在時(shí)，會(huì)導(dǎo)致毒品有很高的活性。
對(duì)罐中MIC是應(yīng)有限制，泄漏的貯罐中MIC的量為13000加侖，占貯罐容量的87％，超過了正常工作最大允許容量(11000加侖，占貯罐總量73％)，即使是11000加侖也超過了工廠規(guī)定的極限量(60％)。這一限制主要是在罐中有強(qiáng)烈反應(yīng)時(shí)，壓力上升緩慢。
(4)引起災(zāi)難的原因摧測(cè)
罐中有13000加侖化學(xué)品，如要和水反應(yīng)需1．8噸(420加侖)，罐中不可能進(jìn)入這么多水。因此調(diào)查人員認(rèn)為可能存在其它反應(yīng)：水和光氣反應(yīng)。水和光氣反應(yīng)生成強(qiáng)腐蝕性氯離子，此氯離子和不銹鋼罐反應(yīng)釋放出鐵離子和大量熱，導(dǎo)致氯離子和異氰酸甲酯作用，放出更多熱，加上金屬反應(yīng)釋放出氯化物離子，導(dǎo)致罐中劇烈反應(yīng)開始。
劇烈反應(yīng)使異氰酸甲酯聚合，形成一種塑性物質(zhì)，并放出大量熱，使罐內(nèi)液體溫度升高，異氰酸甲酯氣化，最后使罐壁破裂。
當(dāng)時(shí)由于冷卻裝置關(guān)閉，無(wú)法使貯罐冷卻。
調(diào)查組認(rèn)為少量的水就可導(dǎo)致鏈鎖反應(yīng)的發(fā)生(據(jù)報(bào)道可能進(jìn)入500g水)。
災(zāi)難的原因存在其它可能性：不但水和罐中液態(tài)MIC反應(yīng)，而且洗滌塔中的堿也能和封閉體系中的毒物反應(yīng)。除水和堿外，揮發(fā)性的MIC能和雜質(zhì)如酸、鐵反應(yīng)。
(5)污染的來(lái)源。
聯(lián)碳總公司和印度公司用核磁共振光譜分析表明，泄漏貯罐中至少有5種雜質(zhì)，其中有水、鐵金屬離子和堿液。
事故發(fā)生前兩小時(shí)，一工人沖洗過一根和貯罐相連，但未和罐內(nèi)完全密封的管道，水可能在此時(shí)流入罐中；為防止失水，用氮?dú)獯婀拗锌諝�，也有可能氮�(dú)庵泻兴荨?
同一時(shí)間，工人加堿液到洗滌塔中，洗滌塔和貯罐是由一根復(fù)雜的管道和閥門相連的，正常狀態(tài)下閥門是封閉的，但有時(shí)會(huì)打開或造成泄漏。
金屬離子是MIC貯罐的腐蝕產(chǎn)物。
(6)忽視工人培訓(xùn)。
由于工廠資金缺乏，管理人員認(rèn)為賺錢比安全重要，對(duì)工人的培訓(xùn)逐漸減少，1982年發(fā)生銷售赤字以來(lái)，失去了許多熟練工人。事故發(fā)生時(shí)，僅有20名操作工熟悉整個(gè)MIC工廠。工人素質(zhì)太低，MIC操作工應(yīng)具有大學(xué)文憑，而這里都是高中畢業(yè)生。
三、教訓(xùn)
博帕爾的災(zāi)難產(chǎn)生后，消息很快傳開，世界**為之大嘩。不少報(bào)刊紛紛載文指責(zé)美國(guó)聯(lián)合碳化物公司，指出它設(shè)在印度的工廠與設(shè)在美國(guó)本土西弗吉尼亞的工廠在環(huán)境安全的維護(hù)措施方面，采取的是“雙重標(biāo)準(zhǔn)”，有著兩種不同的水平：博帕爾農(nóng)藥工廠只有一般的安全裝置；而設(shè)在美國(guó)本土的工廠除此之外，還裝有電腦報(bào)警系統(tǒng)。另外，印度這家工廠的廠址選在人口稠密地區(qū)，而美國(guó)那個(gè)同類的工廠卻遠(yuǎn)離人口稠密區(qū)。一位第三世界國(guó)家的環(huán)境保護(hù)官員說(shuō)得好：“跨國(guó)公司往往把更富危險(xiǎn)性的工廠開辦在發(fā)展中國(guó)家，以逃避其在國(guó)內(nèi)必須遵守的嚴(yán)厲限制。現(xiàn)在這已成為帶有明顯傾向性的問題�！�
拉-甘地總理代表印度政府要求美國(guó)聯(lián)合碳化物公司賠償損失，同時(shí)鄭重宣布，印度政府今后不準(zhǔn)許在人口稠密地區(qū)生產(chǎn)任何危險(xiǎn)物質(zhì)。
美國(guó)梅爾文-貝利律師事務(wù)所和另外兩家律師事務(wù)所共同代表印度受害人提出了訴訟，要求美國(guó)聯(lián)合碳化物公司賠償一百五十億美元，控告這家跨國(guó)公司在設(shè)計(jì)與經(jīng)營(yíng)方面都有不當(dāng)，致使工廠毒氣外泄，造成大批人員死亡的工業(yè)事故。
聯(lián)合碳化物公司是一家跨國(guó)公司，在美國(guó)所有大公司中名列第三十七位，在世界上三十八個(gè)國(guó)家設(shè)有子公司，從事多門類產(chǎn)品生產(chǎn)，雇用十萬(wàn)人，資產(chǎn)一百億美元。博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故發(fā)生后，該公司股票每股價(jià)值已下跌十美元，全部股票價(jià)值已下跌四億四千萬(wàn)美元。一些專家預(yù)料，聯(lián)合碳化物公司如不求助于聯(lián)邦破產(chǎn)法，將難以自保。
一時(shí)為害的毒氣消散了，燒化受難者的最后一堆火也熄滅了。另一個(gè)儲(chǔ)氣罐里的劇毒氣體也已經(jīng)采取措施加以中和，成為無(wú)毒。外逃的博帕爾居民陸續(xù)回家。但博帕爾災(zāi)難留下的傷口將長(zhǎng)久在人們心上發(fā)痛。人們希望，在世界經(jīng)濟(jì)秩序處于目前這種不合理的狀況下發(fā)生的博帕爾慘劇，能給大家提供吸取充分教訓(xùn)的機(jī)會(huì)。
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