一、事故簡要情況

　　大地化工公司原為隨縣化肥廠（始建于1966年），2004年被收購重組成立。該公司主要產品的生產能力為合成氨6萬噸/年，碳酸氫氨20萬噸/年；液氨罐區有2個貯罐（1、2號貯罐），容積各為100m3，設計壓力為1.6MPa。事故發生時，1號罐為空罐，2號罐內貯存約40m3液氨，貯罐內的馳放氣不定期送至氨回收系統回收。馳放氣系統正常工作壓力為0.5MPa。

　　3月16日下午，維修人員在對氨回收系統進行常規檢修時，更換了2號貯罐馳放氣管道連接法蘭的石棉墊片；3月17日凌晨，氨回收和馳放氣系統相繼投入使用；投用半小時后約4時許，2號貯罐馳放氣管道連接法蘭處發生氨氣泄漏。3名操作人員未佩戴任何防護用具，就試圖關閉馳放氣控制閥，因現場氨氣濃度太大，未能成功，立即報警求援。消防人員和廠部救援人員趕到現場后，進行緊急救援處置。5時40分，馳放氣控制閥被關閉，成功消除漏點。事故造成約2m3氨氣泄漏，因呼吸道不適送往醫院觀察治療的3人已痊愈出院。

　　二、事故發生的原因及暴露出的問題

　　經初步調查分析，事故發生的原因：一是在更換馳放氣管道連接法蘭的石棉墊片時，未按要求對角把緊法蘭螺栓，造成石棉墊片受力不均，密封不嚴；二是更換石棉墊片后，未對馳放氣管道系統進行壓力和氣密性試驗；三是現場應急器材配備不夠，應急處置能力差。

　　該起事故的發生，暴露出大地化工公司安全生產隱患排查治理工作不到位：安全生產責任制不落實，檢維修安全技術規程執行不嚴格，檢維修后的生產設施的投用沒有嚴格執行有關規定，應急管理存在漏洞，職工操作技能和安全意識薄弱等問題。

　　三、有關要求

　　為認真吸取此次事故教訓，有效防止同類事故的發生，特提出以下要求：

　　1.各地安全監管部門要高度重視并切實加強對涉及有毒、刺激性氣體化工和危險化學品生產企業的安全監管。要把轄區內涉及氨、氯及氯化物、硫化物氣體等有毒、刺激性氣體的化工和危險化學品生產企業作為安全監管工作的重中之重，加大監督檢查的力度，督促指導有關企業強化安全意識，建立健全企業內部安全管理體制機制，完善安全管理規章制度，加大安全投入，強化人員培訓，加強應急管理，提高安全生產水平，嚴防有毒、刺激性氣體泄漏事故的發生。

　　2.合成氨、氯堿、煉油、硫酸等涉氨、涉氯、涉及硫化物氣體等有毒、刺激性氣體的生產經營企業，要加強工藝、設備的安全管理，嚴格工藝操作和嚴格執行檢維修安全技術規程；設備、管道投用前，要嚴格按要求進行壓力和氣密性試驗。要加強有毒、刺激性氣體貯存單元的安全管理，完善安全監控措施和安全管理制度，及時消除事故隱患，完善應急措施，嚴防事故發生。

　　3.要切實提高應急處置能力。要針對涉氨、涉氯、涉及硫化物氣體等有毒物質的生產裝置特點，制定專門的事故應急預案。對可能發生的泄漏，要有完善的事故應急處置措施，準備必要的應急救援設備和器材。要進行應急預案演練，一旦發生事故，能夠快速有效進行處置。

　　4.要進一步加強安全生產隱患排查治理工作，認真貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步開展安全生產隱患排查治理工作的通知》（國辦發明電[2008]15號）精神，按照國家安全監管總局的統一部署，切實加強組織領導，對可能導致發生較大以上事故的重大隱患，必須采取切實有效措施；明確整改責任人，落實整改時限和整改資金，按時銷號。各企業要在認真排查治理隱患的基礎上，完善定期排查治理隱患的工作制度，建立隱患排查治理長效機制，確保安全生產。