2004年1月12日下午3時40分左右，中國第十七冶金建設公司冶鋼項目部（下稱十七冶）在冶鋼股份公司煉鐵廠一號高爐煤氣管道（管徑1.6m）與二號高爐煤氣管道實施對接過程中，發生一起氮氣窒息事故，造成施工人員1人死亡，搶救人員2人死亡。直接經濟損失 30 萬元。
1.事故經過
2003年3月20日，十七冶與冶鋼簽訂了2# 380m3高爐工程總包合同協議書。工程期限，開工日期：2003年3月20日，竣工日期： 2003年10月8日。因資金及其它原因的影響，使工期順延。為確保 2004年1月16日2＃高爐出鐵，2＃高爐項目指揮部于2004年1月11 日召開專題會，會議決定1月12日1＃高爐煤氣管道與2＃高爐煤氣管道實施對接，要抓緊施工，煤氣管道 8 小時后要恢復通氣，并規定甲方（冶鋼）負責管道煤氣吹掃，乙方（十七冶）負責煤氣管道對接。 1月12日上午8：00冶鋼煤氣監護及公安消防人員按指令集結到位， 9：30高爐休風，開始氮氣吹掃，11：30經煤氣防護站防護工宋華檢測，煤氣濃度檢測合格，符合動火條件，由消防員袁才惠開出動火票。 11：40冶鋼高爐項目部現場技術員柯顯鋒通知十七冶高爐項目部現場技術員王國軍，煤氣管道內煤氣已吹掃干凈，可以動火。于是，王國軍就派方國勝、范中輝等人上到管道進行氣割，12：10左右，方國勝出現惡心、嘔吐，就下到地面休息約20分鐘后又上到管道上，范中輝接著氣割，5分鐘左右暈倒在三通口旁，站在旁邊的方國勝發現后立即扶他下來休息。王國軍看到這種現象后對柯顯鋒說，氣割人員惡心、嘔吐，是不是管道內煤氣沒有吹掃干凈，于是，柯顯鋒再次喊來煤氣檢測人員重新測試，檢測結果煤氣濃度符合要求，但在上面進行焊接的周亞也出現嘔吐現象，這時王國軍對他們說，不要干了。
當天下午14：45，冶鋼煉鐵廠副廠長項目部副經理黃獻黨發現管道無人施工，于是就打電話給十七冶項目部副經理程彪說，你們管道施工隊為啥停工不干，程彪說我們的同志在管道上施工感到不舒服，是不是管道內的煤氣沒有吹掃干凈，黃獻黨說，不可能吧！我們機制公司在那邊施工怎么沒有出現不舒服的現象，要不我們提供氧氣呼吸器，并派人監護。這時柯顯鋒從煉鐵廠拿來一套氧氣呼吸器，交給十七冶管道隊蘇傳景工段長，蘇傳景讓方國強戴上氧氣呼吸器進行切割。切割成三塊（兩小塊是上午切割的，下午切割一大塊），切割下的三塊鋼板均掉入煤氣管道內，切割完后，方國強戴著氧氣呼吸器進入管道將掉入管道內的鋼板撿起，撿出兩塊較小的鋼板后就感到人很難受，就爬出來休息，對柯顯鋒說，大的弄不動，留在管道內也無大礙，算了吧，柯顯鋒說，不行，要撿出來，大約在15：40左右，方國強第二次進入管道內，系好繩子準備吊出鋼板，在洞口牽拉繩子的姜永剛、蔡云看到方國強倒在管道內，就喊人，此時冶鋼公安處的袁才惠急忙通知守護在施工現場的煤氣防護站工作人員，這時煤氣防護站的桂衛國立即佩戴準備好的氧氣呼吸器第一個下去救人，接著煤氣防護站胡年平戴氧氣呼吸器也下到管道內，不到 2 分鐘時間，桂衛國、胡年平相繼暈倒在管道內。管道外蹲滿了冶鋼煉鐵廠的員工和冶鋼消防隊員全力施救，緊接著冶鋼煤氣防護站班長曾伏戴上氧氣呼吸器系著安全繩進入管道內救人，并幾次托起胡年平未能成功，最后也昏迷了，被蹲在管道口的人員救出。蹲在管道口救人的袁才惠、胡先蕊、郭敏等也發生輕度昏迷現象。此時趕到現場指揮搶救工作的冶鋼集團公司付柏樹副總經理看到事態繼續發展下去的嚴重性，決定管口停止救人，從管道側面切開一洞口實施搶救，大約17：10分從管道側面洞口將倒在管內的三人救出，迅速用救護車送往冶鋼醫院搶救，經搶救無效，先后于17：40分左右死亡。
2.事故發生原因及性質
�。ㄒ唬┲苯釉�
從業人員對煤氣管道內富含高濃度的氮氣認識不清，盲目進入管道內作業及搶救是導致事故發生的直接原因。
�。ǘ╅g接原因
�。�1）十七冶在實施管道對接施工方案設計時，對現場施工技術設計方案和安全防范措施考慮不細致。
經調查，十七冶在現場施工技術設計方案中對被切割下的鋼板沒有考慮加焊掛位，導致切割下的鋼板掉入管道內，當施工人員進入管道內撿鋼板時，沒有制訂特殊的安全防范措施，導致發生氮氣窒息事故。
�。�2）對氮氣的性質缺乏認識
氮氣性質比較穩定，本身無毒，但能在密封空間內置換空氣，當氮氣在空氣中的分壓升高，則可引起窒息。據調查，冶鋼煤氣防護站的職工，平時只注重對煤氣（一氧化碳）的救護方法進行培訓、演練，而對氮氣及相關氣體缺乏正確認識，以至出現緊急情況時措手不及，導致搶救時使事故擴大。
�。�3）氧氣呼吸器缺乏日常維護保養和定期檢測校驗
對事故中死亡的三名同志使用的氧氣呼吸器，事后委托鄂東南區域礦山救護隊對已經使用過的三臺氧氣呼吸器進行技術鑒定，鑒定的結論是“依據呼吸器檢查標準，判定三臺AHG－2 型二小時氧氣呼吸器多項維護保養均不合格�！�
�。�4）未制訂應急救援預案
經調查， 2 # 380m3高爐工程總承包方十七冶，對煤氣管道對接未制定施工現場生產安全事故應急救援預案，以致出現突發事件，現場恐慌、盲目搶救，使事故進一步擴大。
�。ㄈ┦鹿市再|
這是一起因工程施工單位施工設計方案考慮不仔細，審查人員對設計方案審查不嚴，從業人員對氮氣吹掃后煤氣管道內富含高濃度氮氣的危害性認識不清，在未制定現場生產安全事故應急救援預案的情況下，盲目進入管道內作業及搶救而發生的重大責任事故。
3.整改措施
�。ㄒ唬┦咭�、冶鋼公司應認真吸取“ 1.12”重大氮氣窒息事故教訓，舉一反三，在全公司范圍掀起學習《安全生產法》的新高潮，提高廣大干部職工的安全意識，杜絕各類安全生產事故的發生。
（二）進一步健全、完善各項安全生產管理制度，健全各崗位人員安全生產責任制，制訂針對性強的作業規程和安全技術措施，確保全公司安全生產。
�。ㄈ⿲θ局卮笪ｋU源（點）進行一次全面清查，消除事故隱患，組織制定并實施本公司的生產安全事故應急救援預案。
�。ㄋ模⿲σ变撁簹夥雷o站工作人員必須進行嚴格的培訓，刻苦訓練緊急情況下救護技術，并實地舉行演習，對氧氣呼吸器定期進行檢測校驗，以確保緊急情況下正常的工作。
（五）進一步加強對從業人員的安全培訓教育工作，提高從業人員安全生產素質，切實加強全員安全教育和新工人“三級”安全教育，同時還要加強安全管理人員、特種作業人員的安全培訓，做到先培訓，合格后安排上崗。