一、事故單位概況及設備維修情況

　　（一）事故單位概況

　　唐山港陸鋼鐵有限公司位于遵化市建明鎮穆家莊村南，法人代表杜振增，工商注冊號：130200400001129，注冊資本5799.4萬美元，公司類型為有限責任公司（臺港澳與境內合作），是一家綜合配套生產能力600萬噸的民營鋼鐵聯合企業。公司下設煉鋼、煉鐵、燒結、軋鋼、熱軋、動力、附屬等7個分廠和多個部（室），設有獨立的安全生產管理機構。現有員工7676名，其中專職安全管理人員91名。

　　唐山港陸鋼鐵有限公司煉鐵廠下設16個科（室），設有獨立的安全生產管理機構。現有員工1500余名，其中專職安全管理人員15名、專職煤防員18名。

　　（二）設備維修情況

　　2013年4月3日，唐山港陸鋼鐵有限公司煉鐵廠按計劃對2#高爐及噴煤車間2#噴吹站進行停產檢修。4月3日5時，煉鐵廠噴煤車間2#噴吹站運轉班丙班作業人員延賓電話通知煤防站陳虎，要求對2#噴吹站收粉器（規格為：長8米×寬4米×高7米）內氧氣含量進行檢測。5時55分，煉鐵廠噴煤車間2#噴吹站停止了噴煤作業；6時左右，2#高爐停止了運行。6時30分，運轉班丙班班長郭鵬和噴吹工李云超（當班時間4月2日晚23時30分至4月3日早7時30分）打開收粉器頂部人孔蓋和側面人孔蓋，隨后陳虎對收粉器內氧氣含量進行檢測，直至7時30分檢測的氧氣含量始終達不到作業要求。7時30分，陳虎與煤防站長白班工人劉永勝進行了交接班，并將檢測工作交給劉永勝。隨后，劉永勝對收粉器內氧氣含量進行了多次檢測，直至8時左右，收粉器內氧氣含量達到了作業要求。9時30分，煉鐵廠維修班班長張學文帶領趙大勇、萬樹剛、楊敬山等3名從業人員對2號噴吹站收粉器內部的風道進行漏點補焊及提升閥維修作業。14時左右維修工作結束，4人撤離維修現場。15時22分，運轉班甲班班長張秋里帶領噴吹工李小龍（當班時間3日7時30分至15時30分）蓋上了收粉器頂部人孔蓋，因到了交班時間，側面人孔蓋的關閉工作交接給了乙班。

　　二、事故發生及搶救經過

　　2013年5月3日15時30分，唐山港陸鋼鐵有限公司煉鐵廠運轉班噴煤車間2#噴吹站運轉班乙班班長王昌偉帶領梁霖去關閉收粉器側面人孔蓋（人孔規格為：500mm×500mm）。二人到達作業地點后發現收粉器內遺有一盞手把燈。王昌偉告訴梁霖等一下，由其先行查看收粉器頂部人孔蓋是否已關閉（頂部人孔蓋距側面人孔約6米）。王昌偉檢查完頂部蓋子已經關閉后回到側面人孔處時，未看到梁霖，呼喊亦沒有回應。王昌偉察看四周，發現梁霖側臥在收粉器內。見到此種情況后，王昌偉伸手從人孔外往外拉拽梁霖，因梁霖體重較重，經過努力也未將梁霖拉出。其便立即打電話向廠主控室進行了報告。接報后，救援人員立即趕到事故現場，經20分鐘救援梁霖被救出，并立即將其送往遵化市人民醫院進行救治。4月5日10時10分，梁霖經搶救無效后死亡。

　　三、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　按生產工藝流程，粉倉內需用氮氣進行惰化，多余氮氣需經連接管道（始終不封閉）由收粉器處排出，收粉器頂部人孔蓋關閉后，粉倉內氮氣通過管道進入收粉器內并逐漸聚集，梁霖從側面人孔進入收粉器內取手把燈時突然氮氣窒息，這是導致此次事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1．違章作業。煤防站在未對收粉器內氧氣含量進行檢測的情況下，梁霖便違規從收粉器側面人孔年進入收粉器內取手把燈。

　　2．安全管理不到位。唐山港陸鋼鐵有限公司對各崗位落實規章制度和操作規程方面的督導檢查不到位，對作業人員違章作業未及時發現和有效制止。同時在涉及中毒窒息、觸電等重點危險源點的安全警示標識，危險源辨識標志牌等設置不足。

　　3．安全教育培訓不到位。唐山港陸鋼鐵有限公司安全教育培訓不到位，導致從業員員安全意識淡薄，對作業場所可能存在的危險因素認識不足，自我防范意識不強。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，唐山港陸鋼鐵有限公司“4•3”氮氣窒息事故是一起生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員及單位的處理建議

　　（一）對有關責任人員的處理建議

　　1．梁  霖，男，唐山港陸鋼鐵有限公司煉鐵廠噴煤車間噴吹工段乙班噴吹工，負責煤粉噴吹工作，違章作業，對此次事故的發生負有直接責任，鑒于其在此次事故中已經死亡，建議不再追究其責任。

　　2．王昌偉，男，唐山港陸鋼鐵有限公司煉鐵廠噴煤車間噴吹工段乙班班長，負責乙班全面工作，對梁霖違章作業未及時發現和有效制止，對此次事故的發生負有直接管理責任，建議由唐山港陸鋼鐵有限公司按照企業內部有關規定對其進行處理。

　　3．婁占營，男，唐山港陸鋼鐵有限公司煉鐵廠噴煤車間噴吹工段段長，負責該工段全面工作，對梁霖違章作業未及時發現和有效制止，對此次事故的發生負有直接管理責任，建議由唐山港陸鋼鐵有限公司按照企業內部有關規定對其進行處理。

　　4．石連武，男，唐山港陸鋼鐵有限公司煉鐵廠噴煤車間主任，負責該車間全面工作，安全管理和教育培訓不到位，對此次事故的發生負有主要管理責任，建議由唐山港陸鋼鐵有限公司按照企業內部有關規定對其進行處理。

　　5．張志科，男，唐山港陸鋼鐵有限公司煉鐵廠廠長助理（兼安全科長），負責協助廠長管理該廠日常工作及安全生產工作，督導檢查工作不到位，對此次事故的發生負有主要監管責任，建議由唐山港陸鋼鐵有限公司按照企業內部有關規定對其進行處理。

　　6．于建軍，男，唐山港陸鋼鐵有限公司煉鐵廠副廠長，負責該廠生產及安全管理工作，安全管理和教育培訓不到位，對此次事故的發生負有主要監管責任，建議由唐山港陸鋼鐵有限公司按照企業內部有關規定對其進行處理。

　　7．段如剛，男，唐山港陸鋼鐵有限公司煉鐵廠廠長，負責該廠全面工作，安全管理和教育培訓不到位，對此次事故的發生負有主要監管責任，建議由唐山港陸鋼鐵有限公司按照企業內部有關規定對其進行處理。

　　8．劉冠華，男，唐山港陸鋼鐵有限公司安全處處長，負責該公司安全生產工作，安全管理和教育培訓不到位，對此次事故的發生負有監管責任，建議由唐山港陸鋼鐵有限公司按照企業內部有關規定對其進行處理。

　　9．方福進，男，唐山港陸鋼鐵有限公司副經理，負責該公司安全生產工作，安全管理和教育培訓不到位，對此次事故的發生負有監管責任，建議責令其寫出深刻的書面檢查，報遵化市安全生產監督管理局備案。

　　（二）對事故單位的處理建議

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，建議由遵化市安全生產監督管理局給予唐山港陸鋼鐵有限公司罰款15萬元人民幣的經濟處罰。

　　五、事故防范及整改措施

　　（一）唐山港陸鋼鐵有限公司要認真貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針，認真吸取事故教訓，舉一反三，并迅速在全公司開展拉網式的安全大檢查，全面排查事故隱患，杜絕類似事故再次發生。

　　（二）唐山市港陸鋼鐵有限公司要進一步加強安全教育培訓，加強重要崗位操作人員的教育培訓，確保從業人員具有對本崗位各類安全隱患和風險的判斷識別能力，從本質上提升作業人員的安全意識，杜絕“三違”現象發生。要立即制定具體培訓計劃，并委托有資質的培訓機構分期分批開展全員教育培訓，年內實現全員持證上崗。

　　（三）唐山港陸鋼鐵有限公司要嚴格落實“一會二檢三查四標準”，要對所有危險源點登記造冊，并對每處危險源點設立明顯的辨識標志牌，標注出危險源點名稱、危害方式、注意事項等，做到危險源辨識標志牌不留死角，全廠覆蓋，切實提高安全管理水平。