事故經過：

　　2006年4月19日13:20，邢鋼煉鋼廠2#轉爐停爐檢修，維修車間接到停爐通知后，班長指派機械維檢工張XX (男，38歲)、劉XX、郭XX三人到煉鋼廠廠房頂部清理2#轉爐除塵管道積灰。13:46劉XX到動力煤氣回收風機房確認2#爐風機處于手動低速位后，掛上“禁止操作”牌。14:30三人一同上到煉鋼廠廠房頂部準備檢查2#轉爐除塵管道，約在14:50將2#轉爐除塵管道東側人孔打開檢查完濕旋出口后，劉XX讓張XX、郭XX去打開2#爐西側除塵管道人孔，張、郭二人卻將3#爐除塵管道西側人孔打開。張XX讓郭XX去通知劉XX2#爐除塵管道西側人孔已經打開了，劉XX接到郭XX通知后，劉XX從2#爐除塵管道東側人孔進入管道，檢查管道內積灰情況，走到西側人孔處時，卻發現除塵管道西側人孔沒有打開，用扳手在人孔處敲了兩下沒有反應，又返回到東側人孔處。14:59郭XX又到2#爐除塵管道東側人孔處找到劉XX，告訴劉說：“風機提速了”，劉感覺情況不對，便和郭XX一同又到廠房西側去確認，快走到時，劉XX見打開的不是2#爐除塵管道人孔，趕緊告訴張XX說：“打錯了”，張XX聽到后轉身便去蓋3#爐除塵管道人孔蓋板，劉XX趕緊沖張XX喊：“別關”，喊話的同時，張XX已被吸在人孔處，劉、郭二人迅速跑上去將張XX腿抱住，并打電話通知煉鋼調度讓風機降速，風機降速后把張從人孔處救出，隨即送往市第三醫院，經搶救無效死亡。

　　事故類別：中毒和窒息

　　事故原因：

　　經事故調查組調查分析認為，導致本次事故發生的原因主要有以下四個方面:

　　1、機械維檢工張XX在對2#爐除塵管道清理積灰作業時，本應打開2#爐除塵管道西側人孔，因沒有對管道進行正確確認，誤將3#爐除塵管道人孔打開，發現開錯后，在管道負壓過大的情況下違章去蓋人孔蓋扳，被吸在人孔處，是導致其煤氣中毒死亡的直接原因。

　　2、煉鋼廠現場管理不到位，廠房頂部共有四條除塵管道，包括管道上的人孔在內，沒有明顯的安全標識，使作業人員在現場不能對除塵管道進行明顯辨識，是導致本次事故的重要原因。

　　3、煉鋼廠安全管理工作不到位，在員工安全教育及相關規章制度的落實等方面存在漏洞，致使員工安全素質較差，制訂的檢修作業前安全預案內容不完善，沒有根據除塵管道檢修作業程序制訂出有針對性的預防措施，是導致本次事故的間接原因。

　　4、煉鋼廠檢修作業應急預案不完善，若發現除塵管道人孔打錯后，需重新將人孔蓋板復位時，必須在風機轉入低速運行的狀態時方可蓋人孔蓋板，煉鋼廠末針對此種情況做出明確的安全規定或有關作業指導性文件，造成張XX錯開人孔后盲目去關閉人孔蓋板，也是導致本次事故的間接原因。

　　事故責任分析及對責任人的處理意見：

　　1、張XX安全意識差，在沒有確認正確的情況下，誤將正在運行的3#爐除塵管道人孔打開，發現開錯后，在管道負壓過大的情況下違章去蓋人孔蓋扳，被吸在人孔處，屬嚴重違章行為，對本次事故負有直接責任，因本人在事故中死亡，故不再追究其責任。

　　2、劉XX、郭XX安全意識差，在同張XX一起進行除塵管道檢修作業時，沒有對除塵管道進行認真確認，末起到監護作用，對本次事故負有一定責任，分別給予行政警告處分。

　　3、煉鋼廠維修車間主任，作為本車間安全生產第一責任人，安全管理工作有明顯失職行為，對員工的安全教育不到位，責任制執行落實不到位，造成員工自我安全防護意識較差，制訂的除塵管道檢修安全預案存在較大漏洞，對本次事故負有主要管理責任，撤銷其車間主任職務。

　　4、煉鋼廠副廠長，作為主管廠長，對基層安全管理工作及現場管理工作監管不到位，對本次事故負有主要領導責任，給予其行政記過處分。

　　5、煉鋼廠廠長，作為本單位安全生產第一負責人，疏于安全管理工作，對本單位員工安全教育工作不到位，對基層安全管理工作監管不力，對本次事故負有一定領導責任，給予其行政警告處分。

　　預防措施:

　　1、凡是作業人員點巡檢和日常操作中易接觸到的部位，尤其是介質管道包括人孔，全部進行規范標識或警示，以方便員工在危險部位作業時，能夠有效的進行辨識。

　　2、加強班組的安全管理工作，班組負責人在開好班前、班后安全會的同時，還要密切注意觀察員工的思想動態，讓員工在精神狀態飽滿的情況下去完成生產任務。

　　3、切實把提高員工的自我防護意識和安全素質教育放在首位，開展經常性、多形式的安全培訓和演練，提高員工的安全操作技能。

　　4、各二級單位要吸取煉鋼廠“4•19”事故教訓，舉一反三開展安全大檢查活動，對所有作業場所認真開展危險源辨識工作，做到全員參與，進一步發現潛在的危險因素，完善檢修作業前安全預案和崗位安全操作規程。