1.事故經過簡述

　　2000年12月12日0時30分左右，凈化工段變壓吸附崗位5A氣動蝸桿式切斷球閥出現故障，當班副操作工騰某打開旁路，切斷變壓吸附系統，打電話通知計控處值班人員。1時10分左右，計控處儀表工趙某來變壓吸附崗位詢問情況后，獨自一人到現場去查找故障，騰某在操作室操作開關配合，過了一會，騰某出去聽趙某說閥門出現故障，需要維修，騰某便回到了操作室。大約十幾分鐘后，騰某到外面看，沒有看到人，以為儀表工趙某回去了，便沒有在意。5時左右，當班另一名儀表工許某發現趙某不在，就打電話詢問凈化工段等部門，聽說趙某在凈化工段干完活早已回去時，許某立即趕到現場尋找，發現趙某躺在變壓吸附平臺上，許某趕緊喊人搶救，并立即送往醫院，經診斷，確認趙某已死亡。

　　2.事故原因分析

　　（1）直接原因：5A氣動蝸桿式切斷球閥閥桿密封墊片不嚴，雖然系統已緊急切斷，但系統內仍有1.6MPa的壓力，造成高濃度的CO泄漏，致使正在現場拆卸氣源的儀表工趙某中毒。

　　（2）間接原因1：儀表工趙某安全防范意識較差，按規定進行此類作業現場應有2人以上，趙某卻獨自1人到有毒有害崗位作業，且沒有監護人在場，也沒有采取任何防范措施，屬違章作業；計控處安全規定明確要求，“到有毒有害區域進行作業，必須同時有2人以上，或必須有監護人，必須佩戴必要的防護器材，采取一定的安全措施”。

　　（3）間接原因2：公司當班值班長在得知凈化工段出現問題時，沒有引起高度重視，未及時到現場進行處理。凈化工段班長、變壓吸附崗位當班副操作工騰某沒有很好地配合儀表工工作，沒有作現場巡回檢查，也是造成此次事故的一個重要原因。

　　3.事故預防措施

　　（1）實行工作票制度。認真辦理工作票，凡無工作票作業，一律視為違章作業。

　　（2）強化調度工作。明確調度長職責，中夜班由調度長組織各裝置值班長及公司崗檢人員，安排布置其中夜班的安全生產工作。

　　（3）完善安全設施。在重要生產崗位安裝監控器，使調度中心能夠隨時掌握各崗位的狀況。

　　（4）保證安全管理，公司工段設專職安全主任，設跟班安全監督員，專門負責當班的安全工作。

　　（5）嚴格安全防護，把危險部位定為禁區，設置明顯的警示標志，配備齊全安全防護器材，凡進入禁區作業，必須佩戴防護器材，必須嚴格執行有關安全規定。