1、事故簡要經過

　　2006年11月05日燒結廠燒結作業一區60㎡燒結機檢修接近尾聲，按要求組織點火烘爐，18時20分燒結廠通知能源中心煤氣救護站人員到現場，對煤氣設施進行檢測，經檢測確認沒有泄露后，組織點火烘爐，當看火工調整助燃風閥門時，發現閥門不能調整，幾次出現滅火，將助燃風機關閉，通知點檢員張某到現場。因施工方（三冶）沒有及時對助燃風閥門進行修復，以及崗位員工沒有及時停止點火或烘爐，造成沒有充分燃燒的煤氣積聚，順著助燃風管道倒流至助燃風機室內，由于助燃風機室于燒結維修作業區一區電工班和夜班休息室相鄰，倒流的煤氣從助燃風機室溢出從休息室南側門進入到室內，大約在6日7時30分左右，煤氣大量涌入到休息室內，此時正值交接班時間，導致室內7名夜班值班人員和1名白班人員不同程度中毒，其中有三人中毒程度較深，其他五人輕微中毒，中毒較深的三人送礦務局總醫院治療，已全部清醒。

　　2、事故原因分析

　　直接原因

　　在60㎡燒結機助燃風閥門未關，助燃風閥門未及時進行處理的情況下，燒結廠負責烘爐任務的負責人沒有果斷做出停止烘爐的指令，崗位員工未按操作規程及時的停止烘爐作業，也沒有將這一情況通知周邊機修廠和其他單位人員，存在嚴重違章指揮和違章作業行為，這是事故發生的主要原因。

　　間接原因

　　機修廠燒結維修作業區一區電工班人員自我防范意識不強，煤氣檢測儀在11月6日清晨處于關閉狀態，導致室內一氧化碳大量積聚后，沒有及時發現撤離，使事故擴大化和嚴重化。

　　3、事故教訓與啟示(或預防措施)要求各單位對各級管理人員進行一次安全培訓教育，杜絕一切違章指揮。并立即對所有接觸煤

　　氣的崗位員工進行安全操作規程培訓，同時完善煤氣設施的管理，實施定期檢查和維護制度；在全公司范圍內對煤氣區域內非煤氣作業的休息室、附近浴池、工棚等人員聚集區進行一次徹底的清理整頓，進行移地搬遷。