一、事故發生單位概況
魏縣宏順化工原料有限公司于2005年10月9日在魏縣工商行政管理局注冊登記。住所：魏縣寧魏線280公里處（路東）；法定代表人：任順記（2008年變更為張守書）；注冊資本：伍拾萬元；公司類型：有限責任公司。該公司2006年6月29日取得河北省安全生產監督管理局頒發的《安全生產許可證》編號為（冀）WH安許證字[2006]040159。經營范圍為：木炭、二硫化碳生產銷售。該公司危險化學品安全生產許可證2009年6月28日到期后，公司移至魏縣寧魏線280公里處（路西）進行易地改造。2009年11月19日，該公司經營范圍由原來的木炭、二硫化碳生產銷售變更為木炭銷售。該公司現有員工21人，設計5000噸/年二硫化碳。
2010年9月1日，邯鄲市安全監管局以《危險化學品建設項目安全許可意見書》（冀邯安監危化項目審字[2010]59號），批準了該公司5000噸/年二硫化碳項目設立安全審查申請，同意該公司建設5000噸/年二硫化碳項目；2010年9月28日，邯鄲市安全監管局以《危險化學品建設項目安全許可意見書》（冀邯安監危化項目審字[2010]74號），批準了該公司5000噸/年二硫化碳項目安全設施設計；2010年10月29日，該公司按照規定組織專家對試生產方案進行評審，專家組對試生產方案提出了審查意見。但該公司未按照規定向縣、市兩級安全監管部門履行試生產方案備案手續，魏縣安全監管局也未同意該公司進行試生產。
二、事故發生經過與救援情況
（一）事故發生經過。
魏縣宏順化工原料有限公司共有南北縱向布置呈一字形的兩條二硫化碳生產線。2013年3月29日上午，北爐（北部生產線）自南向北第3個脫硫器至二硫化碳冷卻器之間的管道發生堵塞。8時左右，當班爐火工孫貴新爬上冷卻水池池壁（距地面約1.6米高，水深約2米），打開堵塞管道疏通口泥土封堵對管道進行疏通作業，管道中逸出的有毒氣體致使孫貴新中毒昏厥后掉入冷卻水池中，技術員張國春、爐火工朱忠禮發現孫貴新落水后，在呼叫救人的同時，未采取任何安全防護措施上前施救。朱忠禮中毒昏厥，掉入冷卻水池前面的二次脫硫小冷卻池中，張國春感覺存在有毒氣體后順冷卻水池邊沿跑出，中毒昏厥在冷卻水池北邊道路上，后自我蘇醒。加磺工江德發現三人中毒后呼喚救人。當時，在辦公室的經理張蘭堂與正在卸煤的篩碳工郭巧紅、姚清芬聽到呼叫后，也先后趕到現場救援。張蘭堂、郭巧紅、姚清芬前去施救時，同樣未采取任何安全防護措施,均中毒昏厥。郭巧紅、張蘭堂掉入小冷卻水池中，姚清芬摔倒在加磺操作通道上，昏沉中自行爬出，二次昏厥在水池北邊道路上。聞訊趕來救援的任順記等人將張蘭堂從水池中拉出，并將張蘭堂、姚清芬立即送往醫院搶救。
（二）事故救援情況。
消防隊趕到現場后，將郭巧紅、孫貴新和朱忠禮從水池中救出。孫貴新、朱忠禮、郭巧紅先后死亡，張蘭堂、姚清芬住院治療，本次事故共造成3人死亡、2人輕傷。
三、人員傷亡情況
死亡人員：孫貴新，男，66歲，魏縣邊馬鄉邊南村人；朱忠禮，男，60歲，魏縣邊馬鄉朱村人；郭巧紅，女，40歲，魏縣牙里鎮西南莊村人。
輕傷人員：姚清芬，女，46歲，魏縣牙里鎮西南莊村人；張蘭堂，男，55歲，魏縣東代固鄉后羅莊村人。
三、事故發生的原因和性質
(一)事故直接原因。
爐火工孫貴新在發現管道堵塞后，沒有及時向廠方報告，在未采取任何防范措施的情況下，擅自打開運行中的有毒氣體管道疏通口泥土封堵,對堵塞管道進行疏通作業，造成硫化氫、二硫化碳氣體大量泄漏，吸入有毒氣體后中毒昏厥跌落水池中，是事故發生的直接原因；朱忠禮、郭巧紅、張蘭堂、姚清芬未采取任何防護措施，盲目施救，先后中毒昏厥，致使事故擴大。
(二)事故間接原因。
1.魏縣宏順化工原料有限公司未履行備案手續，非法組織生產。
2.魏縣宏順化工原料有限公司職工安全意識差，缺乏最基本的專業知識和自我保護能力。
3.魏縣牙里鎮政府落實安全生產屬地監管責任不到位。
4.魏縣安全監管局落實危化企業安全生產綜合監管職責不到位。
（三）事故性質。
事故調查組認定，該事故是一起因非法生產、違章作業、盲目施救而造成的較大生產安全責任事故。
四、對事故責任人員和責任單位處理建議
（一）建議移送司法機關處理的責任人員。
1.孫貴新，男，魏縣宏順化工原料有限公司爐火工。安全生產職責不清，在未采取任何防護措施的情況下，違反操作規程對堵塞管道進行疏通作業，導致管道中的有毒氣體逸出，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究相關責任。
2.張蘭堂，男，魏縣宏順化工原料有限公司實際負責人，負責公司的生產經營和安全。對公司未建立健全“三項制度”、未對職工進行安全培訓教育、應急救援管理工作不落實和非法生產負有責任。在事故發生后，未對施救人員提出安全防護要求，也未對正在運行，溢出毒氣的設備采取任何措施，盲目指揮，違規施救，致使事故擴大，對事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國刑法》第134條規定，建議移交司法機關，依法追究刑事責任。
3.張守書，男，魏縣宏順化工原料有限公司企業法人代表。是該企業安全生產第一責任人，對企業安全生產負總責，對該企業未經許可，擅自非法生產、經營危險化學品，對事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國刑法》第134條規定，建議移交司法機關，依法追究刑事責任。
（二）建議給予政紀處分的責任人員。
4.邊春剛，男，中共黨員，魏縣牙里鎮人大主席，鎮安全生產委員會副主任，安委會辦公室主任，協助安委會主任負責全鎮安全生產工作，根據牙里鎮黨政聯席會議安排，其從2013年1月31日起至今，全面負責該鎮安全生產工作。落實安全生產監管職責不到位，對該企業監管不力,對本次事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第4條第1項規定，建議給予行政記過處分。
5.王繼勇，男，中共黨員，魏縣牙里鎮黨委副書記、鎮長，牙里鎮安全生產委員會主任，鎮政府安全生產第一責任人。對鎮政府安全生產工作分工不明確，調整分工不及時，履行安全監管職責不到位，對本次事故發生負有一定領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第4條第1項規定，建議給予行政警告處分。
6.母慶標，男，中共黨員，魏縣牙里鎮政府西南莊包村干部。魏縣宏順化工原料有限公司位于西南莊村轄區，屬其分包范圍之內。落實“一崗雙責”不到位，對企業安全生產監督管理流于形式，對該企業非法生產行為失察，對本次事故發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第4條第1項規定，建議給予行政警告處分。
7.姚麗敏，女，中共黨員，魏縣牙里鎮政府安全生產委員會辦公室工作人員，負責轄區內企業安全生產監督管理和日常檢查。對該企業非法生產行為失察，對此次事故發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第4條第1項規定，建議給予行政警告處分。
8.李健，男，魏縣安全監管局危化科科員，重點負責張二莊鎮、牙里鎮、雙井鎮危化企業的安全監管工作.對魏縣宏順化工原料有限公司非法生產的情況不了解，監管不到位，對此次事故發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第4條第1項規定，建議給予行政記過處分。
9.李明，男，魏縣安全監管局危化科負責人，負責全縣危化企業的安全監管工作，對魏縣宏順化工原料有限公司非法生產的情況不了解，監管不到位，對此次事故發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第4條第1項規定，建議給予行政警告處分。
（三）建議給予行政處罰的責任單位。
魏縣宏順化工原料有限公司不具備危險化學品安全生產基本條件，建議由魏縣人民政府按照關閉標準依法予以取締。
五、事故防范和整改措施
1.魏縣轄區內所有從事危險化學品的企業要切實落實企業安全生產主體責任，堅決杜絕未批先建，無證生產經營行為。
2.要切實加強從業人員的安全培訓教育工作，不斷提高從業人員安全意識和自我防護和自救能力。
3.魏縣縣、鄉兩級黨委、政府要認真落實對企業安全監管的主體責任，不斷提高對安全生產工作的重要性和嚴肅性的認識。要深刻汲取此次事故教訓，舉一反三，堅決貫徹“安全生產，預防為主，綜合治理”方針，切實抓好安全生產工作，保障人民群眾生產財產安全。
4.全市要繼續深入開展危險化學品領域“打非治違”專項行動，嚴厲查處非法、違法生產行為。對非法、違法生產行為，要依法依規，該取締的堅決取締，該停業的一律立即停業，應處罰的一律高限處罰。要形成合力，嚴格監控，防止反彈。