一、事故單位基本情況

　　鴻港公司成立于2008年3月，公司類型：有限責任公司；公司地址：秦皇島市海港區海濱路35號，在秦港股份有限公司承包裝卸工程。公司注冊資金500萬元，許可經營項目為勞務派遣（勞務派遣資質許可證有效期至2014年3月4日），一般經營項目（項目中屬于禁止經營和許可經營的除外）裝卸服務。公司現有職工：1987人，其中管理人員106人，取得專職安全管理資格的33（包括企業負責人）人，取得特種作業資格（指揮工）的398人，船舶水手74人。公司法人左愛民，女，漢族，1965年9月11日出生，身份證（略），住址：秦皇島市海港區吉星里9。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　（一）事故發生經過。

　　2013年5月11日夜班，管理二部勞務六隊接到雜貨公司礦石隊清理礦石裝車樓緩沖倉積料的作業任務，當班值班長彭樹軍派礦石清理班乙班負責此項作業，20時左右乙班班長張子威帶領員工馬長青、馬長春、馬鐵柱到達作業地點，在開始作業前與裝車樓司機聯系，給設備斷電、掛牌，然后登上裝車樓頂部拉好急停，掛好清料牌，通過對講機與裝車樓司機聯系，確認作業前的準備工作都已經完成后，告知一同去作業的員工系好安全繩、注意艙內作業危險等事項，然后開始作業，當時緩沖倉內周圍積料大概有200多噸，四個清倉作業人員分兩組，張子威和馬鐵柱一組，馬長青和馬長春一組，其中一組下緩沖倉清理礦石粉，一組在上面監護，大約十分鐘左右輪換一次班，作業至22時20分左右，第四次清理積料時，輪到張子威和馬鐵柱下倉清理積料，馬鐵柱和張子威下到緩沖倉內作業剛幾分鐘的時間，正在清理作業過程中，礦石粉積料突然滑落，馬鐵柱被滑落下來的礦石粉積料沖擊后與礦石粉一同向倉底滑落下去，張子威被礦石粉積料埋至大腿處，在緩沖倉頂部平臺上負責監護的馬長春和馬長青看到艙內發生的突然情況后，迅速向外拉系在馬鐵柱和張子威身上的兩根安全繩，馬長青拉的是系在馬鐵柱身上的安全繩，發現安全繩不知何故已經與馬鐵柱拉脫，馬鐵柱未被拉出來，隨后馬長青幫馬長春把張子威拉了出來，張子威出來后馬上用對講機呼喊裝車樓司機放料，把人和積料一起放到了火車皮里，三人到車皮上把馬鐵柱救出來以后，撥打了120急救中心電話請求救援，并逐級上報了公司領導和秦港股份公司安監部。

　　（二）事故救援情況。

　　鴻港公司董事長、法人左愛民接到事故報告后，立即責成公司總經理崔敏啟動公司事故應急救援預案、事故現場處置方案，對現場進行保護。鴻港公司總經理崔敏于5月11日晚上11時多，組織帶領分管領導和公司相關部門負責人立即趕赴事故現場，同時聯系港口醫院請求全力搶救傷者，并對事故現場進行了保護。秦港股份公司安監部將事故情況，于2013年5月11日23時10分，以快報的方式，上報了秦皇島市安全生產監督管理局（以下簡稱市安監局）。

　　120急救中心救護車于22時55分左右趕到事故現場后，將傷者馬鐵柱送往港口醫院進行搶救。傷者馬鐵柱經港口醫院全力搶救無效，于2013年5月12日凌晨2時25分死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　（一）人員傷亡情況。

　　本次事故造成1人死亡。

　　死者馬鐵柱，男，1965年12月25日出生，46歲，身份證號（略），漢族，群眾，初中文化，鴻港公司（職工）清掃工，秦皇島市撫寧縣石門寨鎮南林子村人。

　　（二）直接經濟損失。

　　本次事故造成直接經濟損失85萬元（包括：事故處置、現場搶救、醫療費、現場清理、撫恤金、賠償費用、一次性生活補助、喪葬費等）。

　　四、事故等級、性質和原因

　　（一）事故等級及性質。

　　事故調查組通過對事故的調查認定：這是一起死亡1人的一般生產安全責任事故。

　　（二）事故原因。

　　事故調查組通過對事故現場勘察、事故單位材料及對相關人員的詢問筆錄等綜合分析認定：

　　直接原因。

　　現場作業人員安全意識淡薄、安全防護不到位，在清理緩沖倉內礦石粉掛料過程中，安全繩脫扣，導致清理工人被滑落下來的礦石粉積料沖擊后，隨著滑落下來的礦石粉積料一同向倉底滑落下去，釀成事故。

　　間接原因。

　　鴻港公司對清掃作業的綜合管理不到位。對作業現場、安全檢查不到位，在檢查過程中未能及時發現作業現場存在的安全隱患（工人安全繩拴系不牢固的問題），對緩沖倉礦石粉掛料隨時會出現滑落的危險情況估計不足，未能采取有效安全防范措施。

　　五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）對事故相關人員的處理建議。

　　1、鴻港公司職工馬鐵柱，主要負責清（理）掃工作。未嚴格執行操作規程，清（理）掃時未采取有效地安全防護措施，導致事故的發生。在此次事故中負有主要責任。因其在事故中死亡，故不予追究。

　　2、鴻港公司管理二部勞務六隊班長張子威，主要負責當班的工作安排、生產安全，人員管理、安全監督檢查等工作。張子威未認真履行安全管理職責，對作業現場及作業人員生產作業安全檢查不到位。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

　　3、鴻港公司管理二部勞務六隊安全員程立，負責本隊的三級教育培訓工作、安全管理工作。程立對本隊的作業現場安全檢查不到位，未能及時發現作業過程中存在的安全隱患。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

　　4、鴻港公司管理二部勞務六隊隊長白順利，負責本隊的全面工作。白順利對鴻港公司管理二部勞務六隊的清（理）掃作業，安全管理不到位，安全監督檢查不到位。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

　　5、鴻港公司管理二部安全主管張育一，主要負責公司管理二部的安全管理工作。張育一未認真履行工作職責，對本部門作業現場安全檢查工作落實不到位。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

　　6、鴻港公司管理二部經理楊慶仲，負責公司管理二部的全面工作，對本部門安全管理工作督導檢查不到位。在此次事故中負有領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

　　7、鴻港公司安全生產監督部經理關越，主要負責公司的安全管理工作。對公司的安全隱患排查工作督導落實不到位。在此次事故中負有領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

　　8、鴻港公司總經理崔敏，負責鴻港公司的全面工作。對公司的安全管理工作督導檢查不到位，對此次事故的發生負有領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

　　（二）對企業法人的處理建議。

　　鴻港公司董事長、法人左愛民，履行法人職責。未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全隱患，在此次事故中負有主要領導責任。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項之規定，由市安監局對其處上年度收入（4.2萬元）30%即1.26萬元人民幣的行政處罰。

　　（三）對事故單位的處理建議。

　　鴻港公司，未認真落實安全隱患排查制度，對作業現場安全隱患排查、安全檢查不到位，導致發生死亡1人的事故。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之規定，由市安監局對企業處以15萬元人民幣的行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　為防止類似事故再次發生，總結本次事故血的教訓，鴻港公司要在全公司范圍內對此次事故進行通報，認真總結事故發生的原因，讓每一名職工都要認真吸取本次事故教訓，提高職工的安全防范意識，并立即組織一次全公司范圍內的安全隱患排查，對排查出的問題及時進行整改，為杜絕類似事故的再次發生，在今后工作中必須嚴格落實以下防范措施：

　　1、鴻港公司要加強對企業職工的安全教育培訓工作。針對企業作業場所的特點，切實加強職工的安全教育培訓工作。了解和掌握工作中存在的安全隱患，提高職工的安全意識，杜絕或減少安全生產事故的發生。

　　2、鴻港公司要認真落實安全隱患排查制度，強化對作業現場的安全隱患排查，把事故苗頭消滅在萌芽狀態。企業要針對作業現場的每道工序、每個作業場所，開展全面的安全隱患排查工作，及時發現安全隱患，制定有效的安全措施，排除安全隱患。時刻做到隱患不排除不生產，達不到安全條件不生產，從而杜絕生產安全事故的發生。

　　3、鴻港公司要完善企業的安全操作規程。企業要針對緩沖倉清（理）掃的工作特點，修改和完善清（理）掃作業的安全操作規程，要制定詳細的安全措施，避免由于職工本身的操作不當而存在安全隱患，從而發生安全事故。