一、事故發(fā)生單位及工程概況
（一）事故發(fā)生單位情況。
1.施工企業(yè)情況。滄州市博信建筑安裝工程有限公司（以下簡稱滄州博信公司），成立于2011年3月31日，注冊資金10萬元，營業(yè)執(zhí)照注冊號為130903000021490，機構(gòu)代碼為57133672-0，法定代表人孫風桐，從業(yè)人員20人，注冊地址位于滄州市運河區(qū)小王莊鎮(zhèn)永平里村；經(jīng)營范圍為樓宇設(shè)備自控系統(tǒng)、保安監(jiān)控及防盜報警系統(tǒng)、機電設(shè)備、起重設(shè)備、建筑物管道及通風設(shè)備、水暖安裝（以上不含特種設(shè)備）；土石方工程；土木工程建筑。
2.建設(shè)單位情況。滄州市高新建設(shè)開發(fā)投資有限責任公司（以下簡稱滄州高新建投公司），位于滄州市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)吳莊子村，2010年7月26日成立，類型為有限責任公司（國有獨資公司），法定代表人孫麗，從業(yè)人員18人，注冊資本2000萬元，經(jīng)營范圍為城市公共基礎(chǔ)設(shè)施開發(fā)、建設(shè)、投資和經(jīng)營管理；以公司自有資金對國家允許的項目投資。
（二）工程概況。
1.工程項目情況。滄州高新區(qū)污水臨時提升泵站工程是經(jīng)市政府批準的臨時性建筑工程，建設(shè)地點位于滄州市高新區(qū)迎賓大道與西安路交叉口西南角，設(shè)計使用時限2年。泵站排水規(guī)模規(guī)劃為日排水量2萬立方米/小時。泵房下部采用磚砌圓形井室，上部位彩鋼房，井室底部設(shè)置三個集水坑，對應(yīng)上部開有3個井口，并設(shè)置井蓋。根據(jù)目前排水量設(shè)兩臺潛水泵一用一備。
2.合同簽訂情況。該項目經(jīng)高新區(qū)管委會財政局、政府采購辦批準，采用非公開招標采購方式（競爭性談判）進行。滄州高新建投公司委托滄州華獅招投標代理有限公司代理本次競爭性談判項目。2014年8月8日，該項目采購情況在河北省政府采購網(wǎng)發(fā)布；8月13日，滄州華獅招投標代理有限公司組織3家投標公司開標、談判，經(jīng)評標，滄州博信公司成為該項目預成交人，預成交公告在河北省政府采購網(wǎng)公示。8月18日，滄州高新建投公司（甲方）與滄州博信公司（乙方）簽訂工程協(xié)議書，合同工期自2014年8月18日至2014年9月6日；工程價款31.88萬元，其中兩臺水泵由甲方采購，扣除水泵及控制設(shè)備主材后合同價款26萬元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援過程
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
2014年8月18日，該泵站項目開工建設(shè)；8月30日，該泵站項目基本竣工。9月1日上午，滄州博信公司經(jīng)理孫風桐安排吳玉寶、吳相軍帶領(lǐng)工人破開污水管道，將污水管道與新建的污水臨時提升泵貫通。13時30分上班后，滄州博信公司工長吳玉寶、木工班長吳相軍、技術(shù)員賴殿柱、安全員辛西恩、工人李俊強、張之哲、張學江、張學亮等人先后來到泵站項目工地，開始清理工地、準備撤場。14時左右，吳相軍發(fā)現(xiàn)泵站內(nèi)污水管道流向污水井的篦子上堵有編織袋，于是自行下井清理。幾分鐘后，泵站外的賴殿柱聽見泵站內(nèi)傳來吳相軍的呼救聲，看見吳相軍在泵房西北角的井口露出腦袋，賴殿柱急忙跑到井邊，想將其拽上來，還未沒拉到吳相軍，吳相軍就掉入泵站的污水井內(nèi)。賴殿柱見狀急忙喊人救援，并去附近放置工具的拖拉機上拿繩索，李俊強、辛西恩、張之哲、張學亮四人聽到呼救后趕到井邊，先后順著井梯下井救人。下井后，李俊強、辛西恩兩人均昏倒在井內(nèi)，張之哲的腿卡在井梯，頭朝下倒掛。張學亮最后一個下井，到井底后想抬起張之哲，感覺頭昏、呼吸困難。去拿繩索的賴殿柱與張學江兩人此時趕到井邊，將繩索下到井中，張學亮將繩索放到腋下，半爬半拽被拉出井，出井后昏迷。采購員胡相橋此時來到施工現(xiàn)場，見狀自告奮勇系著繩子下井救援倒掛在井梯上的張之哲，下井后，發(fā)現(xiàn)自己發(fā)暈無力救人，于是示意井外的賴殿柱、張學江將其拉出井外。發(fā)現(xiàn)井內(nèi)情況危險，其他工人沒有繼續(xù)下井救援。
（二）救援過程。
事故發(fā)生后，工長吳玉寶立即撥打了110、119、120及96120等救援電話，并向滄州博信公司負責人孫風桐通報情況。14時45分，公安、消防、醫(yī)院等救援人員相繼趕到現(xiàn)場，滄州高新區(qū)主要領(lǐng)導及安監(jiān)、滄州高新建設(shè)等單位負責人也趕到現(xiàn)場參與指揮、組織救援。截止15時37分，吳相軍、辛西恩、李俊強、張之哲4名被困井下人員相繼被救出，分別被送往滄州市中心醫(yī)院、滄州市人民醫(yī)院、滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受救治。因有中毒癥狀，張學亮、胡相橋兩名參與救援的人員也被送往滄州市人民醫(yī)院救治。18時左右，辛西恩、張之哲醫(yī)治無效相繼死亡；9月4日2點45分李俊強死亡。目前，張學亮、胡相橋結(jié)束治療出院，吳相軍已脫離生命危險，在醫(yī)院治療中。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因。
在未對有限空間作業(yè)場所危害因素進行檢測、未佩戴勞動防護用品、無人員監(jiān)護的情況下，吳相軍違章進入地下污水井室池，吸入有毒有害氣體后中毒昏厥，是事故發(fā)生的直接原因。李俊強、辛西恩、張之哲、張學亮、胡相橋等五人安全意識淡薄，未佩戴勞動防護用品，先后進入地下污水井室冒險施救，致使李俊強、辛西恩和張之哲中毒窒息死亡，張學亮、胡相橋中毒受傷，造成事故擴大。
（二）間接原因。
1．滄州博信公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。一是未能落實有限空間作業(yè)管理制度，未能嚴格督促從業(yè)人員認真執(zhí)行安全管理制度及安全操作規(guī)程，未能督促從業(yè)人員在下井作業(yè)過程中佩戴勞動防護用品；二是安全教育培訓不到位，從業(yè)人員缺乏有限作業(yè)空間作業(yè)場所危害因素辨識能力，安全意識淡薄；三是應(yīng)急救援預案停留在紙面，未進行過演練，從業(yè)人員缺乏應(yīng)急救援和自我防護常識。
2. 滄州高新建投公司安全管理職責履行不到位、安全管理制度不健全。一是未制定安全生產(chǎn)責任制、現(xiàn)場安全管理等規(guī)章制度，未能及時發(fā)現(xiàn)、督促和整改施工單位有限空間作業(yè)過程中的違章行為；二是簽訂合同時未與施工單位簽訂專門的安全管理協(xié)議，未明確建設(shè)單位與施工單位的安全管理職責；三是未建設(shè)施工設(shè)計的毒氣探測探頭、風機、除臭設(shè)施等安全防護措施的情況下，驗收并同意通水；四是在工人進入管道砸管通水、收拾撤場等過程中，未安排安全管理人員現(xiàn)場監(jiān)護。
3、滄州市高新區(qū)城市建設(shè)管理局履行監(jiān)管職責不到位。按照高新區(qū)《各部門工作職責》，高新區(qū)城市建設(shè)管理局負有全區(qū)范圍內(nèi)建設(shè)工程（含建筑、市政、園林）的質(zhì)量、安全監(jiān)督管理職責，且與滄州高新建投公司為一套班子、兩塊牌子，片面認為臨時性建筑無須報建，相關(guān)工作人員直接負責臨時污水提升泵站項目管理，未能及時發(fā)現(xiàn)并督促施工企業(yè)消除項目施工過程中存在的安全隱患。
（三）事故性質(zhì)。
這是一起因違章進入有限空間作業(yè)、盲目冒險施救造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議
（一）建議免于追究責任的人員。
1. 李俊強、辛西恩、張之哲，安全意識淡薄、安全知識匱乏，在未佩戴勞動防護用品的情況下，進入有毒受限空間冒險施救，對事故擴大負有直接責任。鑒于三人在事故中死亡，建議不再追究其責任。
2. 張學亮、胡相橋，安全意識淡薄、安全知識匱乏，在未進行檢測、未佩戴勞動防護用品的情況下，進入有毒氣的受限空間冒險施救，對事故擴大負有直接責任。鑒于其救人心切、且在事故中受傷，建議不再追究其責任。
（二）建議公司內(nèi)部處理的責任人員。
3. 吳相軍，滄州博信建筑公司木工班長，現(xiàn)場作業(yè)管理人員。在未進行檢測、未佩戴勞動防護用品、無人監(jiān)護的情況下，違章進入有毒有害的有限空間作業(yè)，造成自己中毒被困，對事故發(fā)生負有直接責任。建議由滄州博信公司依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予2000元的罰款，處理結(jié)果報滄州市安全監(jiān)管局備案。
4. 吳玉寶，滄州博信建筑公司工長，現(xiàn)場作業(yè)管理人員。未能發(fā)現(xiàn)并制止吳相軍違章進入有毒有害的有限空間作業(yè)，對其他工人冒險施救未能及時制止，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由滄州博信公司依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予3000元的罰款，處理結(jié)果報滄州市安全監(jiān)管局備案。
（三）建議給予黨政紀處分或組織處理的人員。
5. 陳紅亮，滄州高新建投公司工程師、高新區(qū)城市建設(shè)管理局安監(jiān)站站長，該泵站項目負責人。未與施工單位簽訂專門的安全管理協(xié)議，在合同中未明確安全管理職責，對施工單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，施工單位未安裝毒氣探測探頭、風機、除臭設(shè)施等安全防護措施的情況下驗收并同意通水；在工人進入污水管道井砸管通水、收拾撤場等過程中，未安排安全管理人員現(xiàn)場監(jiān)護；對項目施工安全監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條第1、7項之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。
6. 孫麗，中共黨員，滄州高新建投公司總經(jīng)理、高新區(qū)城市建設(shè)管理局局長。作為滄州市高新建投公司安全生產(chǎn)第一責任人，未依法履行企業(yè)負責人安全管理職責，未能建立健全本單位安全管理責任制、安全管理制度；未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患，對本次事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，參照《關(guān)于實行黨政領(lǐng)導干部問責的暫行規(guī)定》第5條、第7條之規(guī)定，建議由滄州市高新區(qū)管委會免去其滄州高新建投公司總經(jīng)理的職務(wù)。
7. 王勇，中共黨員，滄州市高新區(qū)管委會副主任，分管規(guī)劃、建設(shè)、環(huán)保工作，協(xié)調(diào)滄州高新建投公司。對分管單位未正確履行職責的情況失察，對安全生產(chǎn)工作督促指導不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第3條第7項之規(guī)定，建議由滄州市監(jiān)察局對其誡勉談話。
（四）建議給予行政處罰的責任人員。
8. 孫風桐，滄州博信公司總經(jīng)理。作為公司負責人未能嚴格有效落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對該項目中有限空間作業(yè)安全措施落實不到位情況失察，未能及時消除事故發(fā)生隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>罰款處罰暫行規(guī)定》第18條第2項之規(guī)定，建議由滄州市安全監(jiān)管局對其處2013年年收入40%的罰款，計2萬元。
（五）對事故責任單位的處理建議。
滄州博信公司。未能落實受限空間作業(yè)管理制度，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，進入有限空間作業(yè)時未設(shè)立安全管理人員現(xiàn)場監(jiān)護，未能督促工人嚴格執(zhí)行安全管理制度及安全操作規(guī)程，未能嚴格督促工人佩戴勞動防護用品；公司安全教育培訓不到位，未對工人進行三級安全教育，未建立安全培訓檔案；公司應(yīng)急救援預案停留在紙面上未進行演練，未對工人進行應(yīng)急救援專門培訓，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>罰款處罰暫行規(guī)定》第15條第1項之規(guī)定，建議由滄州市安全監(jiān)管局給予其罰款25萬元的行政處罰。
（六）建議滄州市高新區(qū)城市建設(shè)管理局向滄州市高新區(qū)管委會做出深刻書面檢查。
（七）建議責成滄州市高新區(qū)管委會向滄州市人民政府做出深刻書面檢查。
五、事故防范和整改措施
該事故傷亡慘痛、損失巨大、影響惡劣、教訓深刻。為認真吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化安全管理，防止類似事故發(fā)生，現(xiàn)提出如下防范和整改措施：
1.深刻吸取本次事故的沉痛教訓。高新區(qū)管委會及各相關(guān)部門要牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，從維護人民生命財產(chǎn)安全的高度，充分認識加強建筑安全生產(chǎn)工作的極端重要性，正確處理安全與發(fā)展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關(guān)系，始終堅持把安全放在第一的位置。
2.切實落實建筑企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。高新區(qū)及全市要進一步強化建筑企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，要強化企業(yè)安全生產(chǎn)責任制的落實，企業(yè)要建立健全安全生產(chǎn)管理制度，將安全生產(chǎn)責任落實到崗位、落實到個人，用制度管人、管事；建設(shè)單位和建設(shè)工程項目管理單位要切實強化企業(yè)安全責任，與施工單位簽訂專門的安全管理協(xié)議，切實落實雙方安全管理職責，對建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)與管理，督促施工單位加強施工現(xiàn)場的安全管理；施工單位要依法依規(guī)配備安全管理人員，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，督促工人嚴格執(zhí)行安全管理制度及安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應(yīng)急救援措施。
3.切實落實工程建設(shè)項目安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。高新區(qū)管委會及有關(guān)行業(yè)管理部門要嚴格落實安全監(jiān)管責任，要深入開展建筑行業(yè)“打非治違”工作，要嚴厲打擊和處理施工建設(shè)中存在的非法違法行為；加強對企業(yè)和施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管，進一步明確監(jiān)管職責，制定工作計劃，建立健全安全管理規(guī)章、制度、體系，制定更加有針對性的防范制度和措施，提出更加嚴格要求，堅決遏制各類事故發(fā)生。
4.開展有限空間作業(yè)專項治理工作。近年來，有限空間作業(yè)事故頻繁發(fā)生，市安委辦于9月5日印發(fā)了《有限空間作業(yè)專項治理實施方案》。對此，高新區(qū)及全市要高度重視，要嚴